Preeklampsi ( Rıza Madazlı )

 

 

Önemli Noktalar:

1- Preeklampsi insan türüne özgü bir hastalıktır ve bu anlamda da insan olmanın, bir başka deyişle evrimin bir bedelidir.

2- Preeklampsi maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir, her yıl dünyada yaklaşık 50 000 kadın ve 900 000 çocuk bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmektedir

3- Preeklampside iki temel patoloji söz konusudur; birincisi yetersiz trofoblastik invazyon veya plasentasyon sorunu, ikincisi ise yaygın endotel hasarıdır. Önerilen 2 basamaklı mekanizmaya göre; genetik faktörler, immünolojik maladaptasyon veya primer trofoblast defekti öncelikle plasentasyon sorununa yol açmaktadır. İkinci aşamada da plasenta oluşum sorunu, plasentadan anormal sitokin salınımı, oksidatif stres ve serbest radikallerin açığa çıkması, lokosit ve makrofajların uyarılması, kompleman sisteminin aktivasyonu ve apoptosis ve mikropartiküllerin maternal dolaşıma salınımı ile yaygın endotel hasarına neden olmaktadır.

4- Son yıllarda preeklampsi, altta yatan patoloji de dikkate alınarak klinik bulguların ortaya çıkış haftasına göre erken (34 hafta öncesi)- ve geç (34 hafta sonrası) -gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi olarak da sınıflandırılmaktadır

5- Erken gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi tablosu, fetus ve/veya anneyi riske sokan ve preeklampsi etyolojisinde anlatıldığı üzere plasenta oluşum sorunu sonucu ortaya çıkan tablodur. Buna karşılık geç gebelik haftalarında (özellikle 36 ve üzeri) ortaya çıkan preeklampsi tablosu ise plasentanın düzgün oluşmasına karşılık annenin gebeliğe verdiği normalden farklı reaksiyon sonucu oluşmaktadır

6- Hafif preeklampside antihipertansif tedavinin yararı gösterilememiştir.

7- Ağır preeklampsi anne hayatını tehtid eden bir hastalıktır. Obstetrik acil bir durumdur ve gebeler yoğun bakım gerektiren, ciddi olarak hasta kişilerdir. Kesin tedavisi doğum olmakla birlikte, doğumun kendisi hastanın genel sağlık durumunu düzeltmez. Dolayısıyla hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanması gerekir. Anne ve çocuk açısından olumlu sonuçların elde edilebilmesi için bu tip gebelerin bir ekip anlayışı içinde (kadın doğum ve anestezi hekimi vb) ve uygun koşullarının bulunduğu merkezlerde takipleri gerekmektedir

8- Eklampsi, maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenidir. Her zaman önlenebilir bir olgu değildir. Uygun şartlara sahip merkezlerde hospitalize edilerek, konvülsyonların önlenmesi, kan basıncının kontrol altına alınması, hipoksinin önlenmesi ve uygun zamanda doğumun gerçekleştirilmesi ile en iyi yaklaşım sağlanabilir.

Anahtar kelimeler: pre-eklampsi ; Hastalık yönetimi ; Anne ölümü ; Perinatal mortalite ; Etiyoloji

Preeklampsi, gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkan hipertansiyon ve proteinüri olarak tanımlanmaktadır¹. Ancak mevcut durum hipertansiyon ve proteinüriden çok daha öte, vücudun tüm sistemlerini ilgilendiren sistemik ve kompleks bir sendromdur. Preeklampsi maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir, her yıl dünyada yaklaşık 50 000 kadın ve 900 000 çocuk bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmektedir². Gelişmiş ülkelerde gebeliğe bağlı anne ölümlerinin %15-20'si preeklampsi nedeniyle olmaktadır³. Kliniğimizde de maternal mortalitenin en önde gelen nedeni preeklampsi-eklampsi tablosudur⁴.

Preeklampsi insan türüne özgü bir hastalıktır ve bu anlamda da insan olmanın, bir başka deyişle evrimin bir bedelidir. İnsan türünde evrimin sonucu olarak beyin kapasitesi artmıştır. Diğer bütün türlerden daha ileri ve gelişmiş bir beyin yapısı için gerekli oksijen ve besinleri sağlamak amacıyla da insan plasentası maternal dokuların içine daha derine gömülmüştür⁵. İinsan türüne özgü üreme ve türün devamlılığının sağlanması riskli bir iştir ve bu riskleri karşılayacak bir anlamı olmalıdır. Preeklampsi tablosu annelerin hayatını riske atan bir tablodur, insan gebeliğine özgüdür, dolayısıyla canlılar aleminde türün devamlılığı açısından bakıldığında bunun önemli bir anlamı vardır. İnsan olabilmek için, insana özgü plasenta yapısı gerekir. İnsana özgü plasenta oluşumu anne açısından riskler taşır. Plasenta oluşumu karmaşık bir mekanizmadır, herşey yolunda giderse sağlıklı bir gebelik elde edilir. Plasenta oluşumunda sorunlar ortaya çıkarsa anne ve fetus açısından olumsuz sonuçlar doğabilir ve preeklampsi tablosu da bunlardan biridir. Türün devamlılığının sorumluluğunu yüklenmiş olan annelerimiz, kendi hayatları bahasına bu görevlerini devam ettirmektedir.

• Etyoloji

Preeklampsi etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Normal plasenta gelişiminde, ektravillöz trofoblastlar maternal spiral arterlerin kas tabakasını istila ederler6. Spiral arterlerin bu şekilde yeniden yapılanması düşük dirençli, yüksek kapasiteli utero-plasental damarlar haline dönüşmelerine olanak sağlar. Bu sayede gebelik öncesi boyutlarından yaklaşık 4-6 kat daha geniş boyuta ulaşan spiral arterler gelişen fetus ve plasenta için yeterli kan akımını sağlarlar⁷. Preeklamptik gebelerden elde edilen plasenta yatak biyopsilerinde spiral arterlerde fizyolojik değişikliklerin oluşmadığı gösterilmiştir ⁸. Preeklampside spiral arter duvarında yetersiz trofoblastik invazyon, damar çevresinde intersisyel dokuda çok hücreli damara invaze olamamış trofoblastlarda artış, kalın duvarlı spiral arterler ve lumen içinde de tromboz ve ateron plakları gözlenir ⁹. Yaptığımız bir plasenta yatak biyopsisi çalışmasında normotensif 25, hafif preeklamptik 16, ağır preeklamptik 16 ve eklamptik 3 olgunun sırasıyla % 0, % 40, % 69 ve % 100'ünde patolojik plasenta yatak biyopsisi bulguları saptandı9. Bu veri preeklamptik olgularda klinik tablo ağırlaştıkça plasenta yatakdaki problemin de ağırlaştığını göstermektedir.

Normal gebeliklerde intervillöz mesafede maternal kan akımı değişkenlik gösterir, bir başka deyiş ile dalgalıdır (10). Preeklamptik olgularda spiral arterlerin özelliğinden dolayı dalgalı kan akımı daha da abartılıdır ve iskemi-reperfüzyon tipi doku hasarına yol açar (10). Sonuç olarak, spiral arter yapılanmasındaki problemler nedeniyle intervillöz mesafede ortaya çıkan hipoksi ve belki de daha önemlisi iskemi-reperfüzyon tipi hasar, plasentada oksidatif stres ve serbest radikallerin açığa çıkmasına, sitokin ve büyüme faktörleri salınımında bozukluğa, lökosit ve makrofaj aktivasyonuna yol açarak preeklampsi tablosunun oluşmasına neden olabilir ^10,11,12.

Yapılan pek çok çalışma preeklampside plasenta kaynaklı oksidatif stresde artışın olduğunu ve maternal dolaşımda da oksidatif stres ürünlerinin yükseldiğini, buna karşılık antioksidan aktivitenin ise azaldığını ortaya koymaktadır ^11,13. Oksidatif stres sonucu ortaya çıkan serbest radikaller sistemik dolaşıma katılarak bütün vücutta damar endotelinde lipid peroksidasyona ve yaygın oksidatif hasara yol açarlar¹⁴. Yagın endotel hasarı da preeklampsi tablosunun oluşmasına neden olur.

Sitokinlerin plasenta oluşum ve gelişiminde önemli fonksiyonları vardır. Trofoblastlar, endotel hücreleri ve implantasyon aşamasında endometriumda bulunan immün hücreler pek çok sitokini sentezleme yeteneğine sahiptir. Dolayısıyla sağlıklı bir plasenta oluşumu mevcut hücreler arasındaki sağlıklı ilişkiye bağlıdır. Bu ilişki ve iletişim de sitokinler yoluyla sağlanır. Uygun sitokin ortamı trofoblastların görevlerini doğru yapmalarına, sağlıklı plasenta oluşumuna ve gebeliğin bu anlamda sorunsuz devam etmesine olanak sağlar. Sitokin ortamındaki bozukluk bir yandan plasenta oluşum sorunlarına yol açabileceği gibi, aynı zamanda yaygın endotel disfonksiyonuna da yol açarak preeklampsi tablosunun gelişmesine neden olabilir ¹⁵.

Preeklampsi ile immün sistem arasında ilişki olabileceğini gösteren epidemiyolojik bulgular mevcuttur. Bunlar, a-primiparlarda daha sıktır b-semen ile uzun süreli temas riski azaltır c-semen ile oral temas riski azaltır d-gamet donasyonlarında risk artar¹⁶. Preeklampsi ile immün sistem arasındaki ilişki immünoloji'nin klasik benzer/benzer olmayan (self/nonself) modeli yerine son yıllarda ortaya konan "tehlike" (danger) modeline göre yorumlanabilir. Tehlike modeline göre, immün cevap başlatma kararı benzer/benzer olmayan ayrımının algılanmasından değil, organizma için "tehlike veya tehtidin" algılanması ile verilir. Klasik görüşe göre, fetus "benzer olmaması" nedeniyle annede immün sistemi aktive eder, gebeliğin başarısı maternal immünitenin kısıtlanması veya sınırlanması ile mümkün olabilir ve preeklampsi bu kısıtlanmanın olamadığı koşullarda ortaya çıkar. Buna karşılık "tehlike modeli"'inde, annede immün sistemin aktivasyonu fetusun benzer olmadığının değil, gebeliğin anne için tehlike oluşturduğunun algılanması ile aktive olur. Dolayısıyla gebelik anne açısından stres veya anormal hücre ölümüne yol açıp, bu da anne açısından tehtid olarak algılanırsa gebeliğe yönelik immün cevap ortaya çıkar. Ortaya çıkan anti-fetal immünite de preeklampsi tablosunun oluşmasına neden olur ¹⁷.

Preeklampside gözlenen maternal klinik semptomların nedeni sistemik endotel disfonksiyonudur¹⁸. Endotel hücre hasarı veya disfonkisyonu preeklampsi tablosunda saptanan klinik bulguları açıklayabilir. Endotel bağımlı vasküler tonus kontrolünün kaybedilmesi ve vazokonstriksiyon hipertansiyona; glomerüler vasküler permeabilitenin artması proteinüriye; kapiller permeabilitenin artması üçüncü boşluğa sıvı kaybı, hemokonsantrasyon ve ödeme; kuagulasyon mekanizmasının bozulması ise yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DIC) neden olur. Ayrıca, vazokonstriksiyon ve iskemi karaciğer hasarına yol açar. Preeklamptik olguların böbrek biyopsilerinde karakteristik "glomerüler endotelyosis" adı verilen böbrek glomerül endotelinde yaygın ödem ve şişme saptanır. Sonuç olarak, preeklampsi yaygın endotel hasarı sonucu ortaya çıkan sistemik bir hastalıktır. Endotel vücudun her yerinde bulunur ve dolayısıyla da preeklampsi vücudun her yerini ilgilendiren sistemik bir tablodur. Hipertansiyon ve proteinüri mevcut semptomlardan yalnızca iki tanesidir.

Preeklampside iki temel patoloji söz konusudur; birincisi yetersiz trofoblastik invazyon veya plasentasyon sorunu, ikincisi ise yaygın endotel hasarıdır. Önerilen 2 basamaklı mekanizmaya göre; genetik faktörler, immünolojik maladaptasyon veya primer trofoblast defekti öncelikle plasentasyon sorununa yol açmaktadır. İkinci aşamada da plasenta oluşum sorunu, plasentadan anormal sitokin salınımı, oksidatif stres ve serbest radikallerin açığa çıkması, lokosit ve makrofajların uyarılması, kompleman sisteminin aktivasyonu ve apoptosis ve mikropartiküllerin maternal dolaşıma salınımı ile yaygın endotel hasarına neden olmaktadır. Yaygın endotel hasarı da preeklampsi maternal tablosunun ortaya çıkmasına yol açar (Şekil 1).

 

 

• Sınıflama

Gebelikteki hipertansif bozuklukların sınıflaması, hastalığın prognozunun belirlenmesi, yükselmiş kan basıncının ve gebeliğin yönetimi, maternal ve fetal risklerin tespiti açısından son derece önemlidir ve bu amaçlara hizmet etmelidir. Gebelikte tespit edilen hipertansiyon etyolojik olarak tamamen farklı iki gruba ayrılır.

I- Kronik hipertansiyon: Daha önce bilinen hipertansiyonu olan olgular

II- Gebeliğin Oluşturduğu Hipertansiyon

1-Gebelik hipertansiyonu: Gebeliğin 20. haftasından sonra kan basıncının yükselmesi, proteinürinin ( 0.3 gr/lt'den az) olmaması ve puerperiumdan sonra kan basıncının normale dönmesidir.

2-Hafif preeklampsi: Gebelik hipertansiyonuna proteinürinin i(0.3 gr/l'den fazla) eklendiği olgulardır.

3-Ağır preeklampsi: Preeklampsi olan olgularda aşağıdakilerden en az birinin saptanmasıdır.

a- Yatak istirahatindeki bir gebede 6 saat ara ile ölçülen diastolik kan basıncının ≥110 mmHg olması,

b- 24 saatlik idrarda 3 veya 5 gr/l üzerinde proteinüri olması,

c- Oligüri,şiddetli baş ağrısı, skotom, bilinç bulanıklığı gibi serebral veya vizüel bozukluklar olması,

d- Pulmoner ödem, siyanoz ,sağ üst kadran ağrısı, oligüri,

e-HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, trombositopeni).

4-Gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon: Kronik hipertansiyona preeklampsinin eklendiği olgular

5-Eklampsi: Olaya konvülsyonların eklendiği olgular

Anne ve fetus üzerine etkisi göz önüne alındığında, gebelik hipertansiyonu ve hafif preeklampsi "Hafif Grup", ağır preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi ise "Ağır Grup" olarak değerlendirilebilir¹⁹.

Son yıllarda preeklampsi, altta yatan patoloji de dikkate alınarak klinik bulguların ortaya çıkış haftasına göre erken (34 hafta öncesi)- ve geç (34 hafta sonrası) -gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi olarak da sınıflandırılmaktadır ²⁰. Preeklampsi'de mevcut patoloji gebeliğin oluşum aşamasından itibaren vardır, ancak klinik bulgular (hipertansiyon ve proteinüri) gebeliğin ilerleyen haftalarında ortaya çıkar. Altta yatan patoloji ne kadar ağır ise klinik bulguların ortaya çıkış haftası da o kadar erken olur. Kötü oluşmuş bir plasenta ile gebelik ileri haftalara kadar gidemez, fetus veya anne sıkıntıya girer. Gerçekten de 32 hafta altında doğurtulmak zorunda kalınılan preeklampsi olgularında maternal mortalite 20 kat daha yüksektir ²¹. Perinatal sonuçlar açısından değerlendirildiğinde de euploid yenidoğanlarda doğum haftası perinatal mortalite ve morbidite üzerine etkili en önemli faktördür ²⁰. Bu veriler ve olayın patofizyolojisi dikkate alındığında erken ve geç ortaya çıkan preeklampsi olgularının etyoloji açısından da birbirinden farklı olaylar olduğu söylenebilir. Otuzdört hafta öncesinde ve sonrasında klinik bulgu veren preeklampsi olgularının özellikleri Tablo-1'de gösterilmiştir. Erken gebelik haftalarında ortaya çıkan preeklampsi tablosu, fetus ve/veya anneyi riske sokan ve preeklampsi etyolojisinde anlatıldığı üzere plasenta oluşum sorunu sonucu ortaya çıkan tablodur. Buna karşılık geç gebelik haftalarında (özellikle 36 ve üzeri) ortaya çıkan preeklampsi tablosu ise plasentanın düzgün oluşmasına karşılık annenin gebeliğe verdiği normalden farklı reaksiyon sonucu oluşmaktadır ^{20, 22}.

•Gebeliğin Yönetimi

—Hafif Grupta (Gebelik Hipertansiyonu ve Hafif Preeklampsi) Yönetim

Gebelik hipertansiyonu olan olguların bir kısmında takipte preeklampsi gelişir. Preeklampsi gelişme olasılığı tanının konduğu gebelik haftası ile ilişkilidir, 30. gebelik haftasından önce tanı konulan olguların yaklaşık %50'si takipte preeklamptik olur ²³. Gebelik hipertansiyonu olan olguların perinatal ve maternal sonuçları normotensiflerden anlamlı olarak farklı değildir ²⁴. Hafif preeklampsi olgularında da perinatal kayıp, erken doğum, FGK ve abruptio plasenta oranları normotensif gebeliklerden farklı değildir, ancak sezaryen ile doğum oranları yüksektir²⁴. Hafif preeklampside konvülsyon gelişme olasılığı %1'den azdır ²⁴. Hafif grubun yönetiminde temel prensipler;

- Alta yatan patoloji hafiftir

- Annenin hayatı tehlikede değildir.

- Gebeliğin devamı anneyi ciddi riske atmayarak, bebek için zaman kazandırır.

- Ayaktan antenatal takip ile yatak istirahati ve hastanede takip arasında anlamlı bir fark gösterilememiştir ²⁵. Sürekli yatak istirahati ve hastanede takibin derin ven trombozu, hastane enfeksiyonları gibi olası riskleri ve maliyeti göz önüne alındığında ayaktan takibin uygun olacağı kanısındayız.

- Antihipertansif tedavinin yararı gösterilememiştir26. Sistolik kan basıncı 140-169 ve diastolik kan basıncı 90 -109 mm Hg arasında olan 4282 olguyu içeren 48 çalışmanın dahil edildiği Cochrane derlemelerinde; antihipertansif ilaç kullanımının ağır hipertansiyon gelişme riskini yarı yarıya azalttığı (RR 0.50 %95 CI 0.41-0.61), ancak diğer maternal ve perinatal sonuçlar açısından anlamlı bir yararının olmadığı ortaya konulmuştur ²⁶ . Bizim önerimiz, hafif grupta antihipertansif tedavi yapılmaması yönündedir. Anlamlı bir yararı olmadığı gibi, kan basıncını maskeleyerek ağır preeklampsi tanısını önleyebilir.

- Antenatal takipte

- Evde her gün kan basıncı ölçümü

- Haftada 1 veya 2 kere dipsitik ile idrarda proteinüri takibi

- Haftada 1 kere kanda ürik asit, SGOT,SGPT, bilüribin ve tam kan sayımı

- Fetus gelişimi, amnios sıvı miktarı ve fetal iyilik hali yakından takip edilmelidir. Fetal endikasyon doğarsa doğum gerçekleştirilmelidir.

- Otuzsekiz hafta üzerinde doğum gerçekleştirilmelidir, 40 haftayı aşmasına izin verilmemelidir.

- Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir.

- Doğumdan 6 hafta sonra kan basıncı normale dönmüyorsa, kronik hipertansiyon etyolojisi açısından araştırılmalıdır .

— Ağır Grupta (Ağır Preeklampsi ve Eklampsi) Yönetim

— Antihipertansifler

Maternal ölüm ve komplikasyonlardan sorumlu olan faktörlerin başında ağır hipertansiyon gelir²⁷. Antihipertansif tedavi ağır hipertansiyona bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonların önlenmesinde etkilidir²⁸. Antihipertansif tedavide amaç kan basıncının güvenli, kabul edilebilir sınırlarda (sistolik 160 mm Hg'nın, diastolik 110 mm Hg'nın altında) tutulmasıdır. Hipertansiyon tedavisinde dikkat edilecek husus; maternal serobravasküler hasarı ve konjestif kalb yetmezliğini önlemek, aynı zamanda da serebral perfüzyonu ve uteroplasenter kan akımını yeterli düzeyde tutmaktır. Kan basıncındaki ani yükselme (diastolik >120 mm Hg), intraserebral kanama, hipertansif ensefalopati, akut böbrek yetmezliği, konjestif kalb yetmezliği, ventriküler aritmi ve plasenta dekolmanına neden olabilir. Preeklampsi tablosunda ortaya çıkan hipertansiyon akut hipertansiyondur, uygulanacak antihipertansif tedavi de akut antihipertansif tedavi olmalıdır (Tablo 2 ve 3). Antihipertansif tedavide kullanılan ilaçlar arasında belirgin bir üstünlük gösterilememiştir ve ilaç seçimi klinisyenin tecrübe ve kullanım yatkınlığına bağlıdır ²⁷.

— Antikonvulsifler

Magnezyum sulfat (MgSO4) konvülsyon proflaksisinde plasebo ve diğer ilaçlara (fenitoin) kıyasla daha etkindir²⁸ (Tablo-4). MgSO4 ağır preeklampside konvülsyon proflaksisi, eklampside ise konvülsyon tedavi ve tekrarının önlenmesi için kullanılır. Konvülsyonların önlenmesinin yanı sıra maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılması MgSO4 tedavisinden amaçlanan ilave yararlardır. Ağır preeklampsi olgularında MgSO4 proflaksisinin konvülsyonları önlemedeki etkiniliğini irdeleyen 4 büyük randomize kontrollü çalışmanın ortak sonucuna göre; MgSO4 alan 6343 olgunun 49'unda (%0.6), kullanmayan 6330 olgunun ise 128'inde (%2) konvülsyon oluşmuştur (RR 0.39, %95 CI 0.28-0.55)²⁸.

— Ağır Preeklampside Yönetim

Ağır preeklampsi anne hayatını tehtid eden bir hastalıktır. Obstetrik acil bir durumdur ve gebeler yoğun bakım gerektiren, ciddi olarak hasta kişilerdir. Kesin tedavisi doğum olmakla birlikte, doğumun kendisi hastanın genel sağlık durumunu düzeltmez. Dolayısıyla hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanması gerekir. Anne ve çocuk açısından olumlu sonuçların elde edilebilmesi için bu tip gebelerin bir ekip anlayışı içinde (kadın doğum ve anestezi hekimi vb) ve uygun koşullarının bulunduğu merkezlerde takipleri gerekmektedir

1- Sıvı dengesinin sağlanması; Ağır preeklampside damar içi sıvı hacminde azalma vardır Perfüzyon şeklinde kullanılması gereken ilaçlar mevcuttur. Dolayısıyla intravenöz sıvı uygulaması gerekir, ancak bu uygulama esnasında sıvı yüklenmesi ve pulmoner ödem riski nedeniyle dikkatli olmak gerekir. Kristaloid uygulaması kolloid onkotik basınçta azalmaya neden olabilir ve 1-2 ml/kg/saat gidecek şekilde verilmelidir²⁹. Konvülsyon profilaksisi için MgSO4 uygulaması, ya da doğum eylemi esnasında oksitosin ile beraber MgSO4 verilmesi aşırı sıvı yüklenmesine yol açabilir. Bu nedenle sıvılar otomatik kontrollü damla sayıcılar ile verilmeli ve gebenin hemodinamik durumu yakından takip edilmelidir.

2- Antihipertansif tedavi; Antihipertansif tedavide amaç kan basıncının güvenli, kabul edilebilir sınırlarda (sistolik 160 mm Hg' nın , diastolik 110 mm Hg'nın altında) tutulmasıdır. Bu aşamada uygulanan tedavi, akut antihipertansif tedavi olmalıdır. Hidralazin, labetalol ve sodyum nitroprussit; yükselmiş kan basıncının akut tedavisinde kullanılan parenteral antihipertansiflerdir, oral yolla etkili ilaç ise nifedipindir. Kan basıncı otomatik olarak monitorize edilmeli ve sıkı kontrol altında tutulmalıdır.

3- Konvülsyon profilaksisi ; Ağır preeklampsi olgularında baş ağrısı özellikle retro-orbital ağrı, görme bozukluları (bulanık görme ya da lekeli görme), karaciğer bölgesinde ağrı, şuur bulanıklığı, kan basıncında ani ya da kontrol altına alınamayan yükselmeler gibi belirtiler konvülsyonun habercisi ya da ön belirtisi olarak kabul edilmeli ve bu hastalarda konvülsyon profilaksisi yapılmalıdır. Bu amaçla, 4-6 gr MgSO4 intravenöz ve yükleme dozu olarak, bolus halinde verilmelidir. Takiben saatte ortalama 2-3 gr gidecek tarzda serum içinde perfüzyon yapılmalıdır. Antenatal dönemde MgSO4 tedavisi haftalar boyunca sürecek bir tedavi değildir ve genellikle 24 saatten fazla MgSO4 tedavisinin sürdürülmesinin anlamı yoktur. Eğer bu tedaviye ihtiyaç duyulacak koşullar devam ediyorsa, kısa sürede doğum gerçekleştirilmelidir.

4- Kortikosteroid uygulaması; 34 gebelik haftasından önce RDS sıklığını azaltmak için maternal kortikosteroid uygulamasında yarar vardır (12 mg im, 12 saat arayla 2 doz) ³⁰.

5- Doğumun gerçekleştirilmesi; Annenin durumu stabileştikten sonra doğum gerçekleştirilmelidir. Doğum şekline gestasyonel yaş, fetal prezantasyon, fetal distres varlığı ve serviksin durumuna göre karar verilir. Serviksin uygun olduğu durumlarda, çocuk kalb sesleri ve uterus aktivitesinin sürekli takibiyle, indüksiyon denenmelidir. Ağır preeklampsi bir sezaryen endikasyonu değildir ancak serviksin uygun olmadığı koşullarda doğum çoğunlukla sezaryen ile gerçekleşmektedir. Ağır preeklamptik gebelere aneztezik yaklaşım, özel bilgi birikimi ve deneyim gerektiren bir durumdur. Bu konuda deneyimli ve özelleşmiş aneztezi doktorları tarafından uygulanmalıdır.

—Ağır Preeklampside Agresif veya Konservatif Yaklaşım

Ağır preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Anne hayatını tehdit eden bir hastalık olduğundan, genel yaklaşım gebelik haftasını dikkate almaksızın maternal endikasyon ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ancak erken gebelik haftalarında (32-34 gebelik haftasından önce) fetusa zaman kazandırmaya yönelik konservatif yaklaşım seçeneği de literatürde tartışılmaktadır. Konservatif yaklaşım uygulanan olgularda kazanılan süre 1 ile 89 gün (ortalama 10 gün) arasında değişmektedir ³¹. Konservatif tedavi de kaygı duyulan ana faktör, anne hayatını tehlikeye atmaktır. Literatürde, 1677 olgudan 1'inde takipte maternal mortalite bildirilmiştir (31). Churchill ve Duley'in yaptıkları Cochrane derlemesine göre, konservatif ile agresif yaklaşımı kıyaslayan ve kanıta dayalı bir sonuca ulaşılmasını sağlayacak yeterli veri yoktur ³².

— Eklampside Yönetim

Eklampsi, preeklampsi semptom ve bulguları olan gebelerde antepartum veya postpartum dönemde epilepsi veya diger konvülziyon nedenlerine bağlı olmaksızın gelişen konvülsyon ve/veya koma olarak tanımlanır. Eklampsi sıklığı %1'den azdır ²⁶. Eklampside oluşan konvülsyonların nedeni bilinmemekle birlikte serebral ödem, iskemi, kanama veya geçici vasospazm suçlanan faktörlerdir.

Eklampsi, gebeliğin yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Maternal mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Beyin kanaması, pulmoner ödem, renal, hepatik ve solunum yetmezliği başlıca ölüm nedenleridir . Maternal ve fetal morbitide ve mortaliteyi en aza indirebilmek için acil tedaviyi gerektirir.

1- Maternal vital fonksiyonların desteklenmesi; İvedilikle yapılması gereken hastanın nöbet anında kendine zarar vermesini önleyici tedbirlerin alınması ve solunum yolunun açık tutulmasıdır. Bu amaçla nöbet sırasında dilini ısırmaması için 'airway', tahta spatül veya sert kauçuk dişler arasına yerleştirilir. Kafa ve etraf travmalarını önleyici tedbirler alınır. Yeterli maternal oksijenisazyon sağlanır. Tükürük ve kusmukların hava yollarına aspirasyonunu önlemek için yana yatırılır, ağızda biriken köpüklü ve kanlı salgılar sonda ile temizlenir, gerekirse nazo-trakeal sonda ile aspirasyon yapılır. Ayrıca hastaya hemen bir damar yolu açılmalı ve kalıcı idrar sondası takılmalıdır.

2- Konvülsyonların kontrol altına alınıp, tekrarının önlenmesi; Konvülsyonların durudurulması ve tekrarının önlenmesinde ilk tercih edilecek ilaç magnezyum sulfattır. Intramuskuler enjeksiyonlar ağrılı ve %0.5 oranında apse oluşumuna neden olabileceğinden intravenöz yol tercih edilmelidir. Tekrarlayan ataklarda 2 gram bolus MgSO4 yapılmalıdır. Magnezyum tedavisine rağmen ataklar kontrol altına alınamıyorsa, diazem (10mg iv) veya thiopentone (50mg iv) denenebilir ve son çare olarak genel aneztezi ve entubasyon uygulanabilir ²⁸.

3- Hipertansiyonun kontrol altında tutulması; Akut antihipertansif tedavi ile ağır hipertansiyonun kontrol altına alınması gerekir. Antihipertansif ilaç kullanımında ilaçlar arasında belirgin bir üstünlük gösterilememiştir ve seçim klinisyenin tecrübe ve kullanım yatkınlığına bağlıdır.

4- Sıvı tedavisi; Plasma hacim genişleticilerinin yararı konusunda yeterli kanıt yoktur. Kristaloidler, 85 ml/saat veya saatlik idrar miktarı +30ml , olarak verilmelidir.

5- Maternal hipoksinin düzeltilmesi; Maternal konvülsyonların kontrolünden sonra arteryel kan gazlarına bakarak maternal hipoksemi ve/veya asideminin varlığı kontrol edilmelidir. Tekrarlayan konvülsyonlar, aspirasyon, kullanılan antikonvülzif ilaçların solunum depresyonu yapıcı etkisiyle, maternal hipoksemi ve/veya asidemi gelişebilir. Özellikle myokard üzerinde depresif etkiye sahip anestetik ilaçların kullanımından önce, maternal hipoksemi ve/veya asideminin düzeltilmesi gereklidir.

6- Tetkikler; Eklampsi pek çok organ ve sistemi etkileyen bir hastalıktır. HELLP sendromu (%3), DIC (%3), böbrek yetmezliği (%4) ve adult respiratuar distres sendromu (%3) gelişebilir ³³. Hemoglobin, trombosit sayısı, transaminazlar, üre, kreatinin ve oksijen satürasyonu sık kontrol edilmelidir. Fokal norolojik defisit veya uzun süreli koma olgularında beyin MR veya CT'sinde yarar vardır.

7- Doğum; Eklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Fetusun gelişimi için gebeliğin uzatılmasında yarar yoktur. Ancak öncelikle gebenin genel durumunun düzeltilmesi gerekir. Konvülsyonlar ve hipertansiyon kontrol altına alınmalı, hipoksi düzeltilmelidir. Vaginal doğum tercih edilen doğum şeklidir, ancak serviksin uygun olmadığı koşullarda genellikle sezaryen uygulanmaktadır. Doğum sonrası da en az 24 saat yoğun takip devam etmelidir. Eklampside tercih edilecek aneztezi mümkünse epidural aneztezi olmalıdır ve bu konuda deneyimli anestezistlerce uygulanmalıdır.

Eklampsi, maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenidir. Her zaman önlenebilir bir olgu değildir. Uygun şartlara sahip merkezlerde hospitalize edilerek, konvülsyonların önlenmesi, kan basıncının kontrol altına alınması, hipoksinin önlenmesi ve uygun zamanda doğumun gerçekleştirilmesi ile en iyi yaklaşım sağlanabilir.

Kaynaklar
1- Higgins JR ve de Swiet M. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001; 357: 131–135.
2- Mohaupt M Molecular aspects of preeclampsia. Mol Asp Med 2007; 28: 169–191
3- Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on high blood pressure in pregnancy: Consensus report. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1689–1712
4- Madazlı R, Özgön M, Aksu MF, Köse Y. Maternal Mortality in Cerrahpaşa Medical Faculty Department of Obstetrics and Gynecology and Intensive Care Unit. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzı Editore,1997; pp 145-148
5- Chaline J. Increased cranial capacity in hominid evolution and preeclampsia. J Reprod Immunol 2003; 59: 137–152
6- Granger JP, Joey P, Alexander BT et all (2002) Pathophysiology of Preeclampsia: Linking Placental Ischemia/Hypoxia with Microvascular Dysfunction. Microcirculation 2002; 9:147 – 160
7- Wilson ML, Goodwin TM, Pan VL, Ingles SA. Molecular Epidemiology of Preeclampsia. Obstet Gynecol Surv 2002; 58: 40-66
8- Madazlı R, Somunkiran A, Calay Z, Ilvan S, Aksu MF. Histomorphology of the Placenta and the Placental Bed of Growth Restricted Foetuses and Correlation with the Doppler Velocimetries of the Uterine and Umbilical Arteries.Placenta 2003; 24: 510–516
9- Madazlı R, Budak E, Calay Z, Aksu MF. Correlation between placental bed biopsy findings, vascular cell adhesion molecule (VCAM-1) and fibronectin levels in preeclampsia. BJOG 2000; 107: 514–518.
10- Burton GJ, Hung TH. Hypoxia-Reoxygenation; a potential source of placental oxidative stress in normal pregnancy and preeclampsia. Fet Mat Med Rev 2003; 14: 297–117
11- Madazlı R, Benian A, Aydın S, Uzun S, Tolun N. The plasma and placental levels of malondialdehyde, glutathione and superoxide dismutase in preeclampsia. J Obstet Gynecol 2002; 22: 477-480
12- Madazlı R, Kucur M, Gezer A, Isman FK, Bulut B. Chitotriosidase and YKL-40 in normal and pre-eclamptic pregnancies. Int J Gynaecol Obstet 2008; 100:239-243 (13)
13- Madazlı R, Benian A, Gümüştaş K et all. Lipid peroxidation and antioxidants in preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 85: 205-208
14- Poston L, Raijmakers MTM. Trophoblast Oxidative Stress, Antioxidants and Pregnancy Outcome—A Review. Placenta 2004; 18: S72–S78
15- Madazlı R, Aydın S, Uludag S, Vildan O, Tolun N. Maternal plasma levels of cytokines in normal and preeclamptic pregnancies and their relationship with diastolic blood pressure and fibronectin levels. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 797 - 802
16- Saito S, Shiozaki A, Nakashima A, Sakai M, Sasaki Y. The role of the immune system in preeclampsia. Mol Aspec Med 2007; 28: 192–209
17- Bonney EA. Preeclampsia: a view through the danger model. J Reprod Immunol 2007; 76: 68–74
18- Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ et all. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1200–1204.
19- Madazlı R Gebeliğin Oluşturduğu Hipertansiyonun Klinik Takip ve Tedavisi. Türk Jinekoloji Derneği–Uzmanlık Eğitim Dergisi,1999; 2: 41-46
20- von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification of Preeclampsia, Hypertens Pregnancy 2003; 22:143 -148
21- MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001; 97:533–538.
22- Oudejans CB, van Dijk M, Oosterkamp M, Lachmeijer AM, Blankenstein MA. Genetics of preeclampsia: paradigm shifts. Hum Genet 2007; 120:607–612
23- Barton JR, O'Brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 979–983.
24- Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia.Obstet Gynecol 2003;102:181–92.
25- Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. (Cochrane review). In: The Cochrane Library 2005, Issue 4. Chichester: John Wiley & Sons Ltd
26- Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2007, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
27- von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive Medications in Management of Gestational Hypertension– Preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:441-459
28- Sibai BM. Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence From Randomized Trials. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:478-488
29- Hart E, Coley S. The diagnosis and management of pre-eclampsia. Br J Anesth 2003;,3:38-42
30- Norwitz E. A role for expectant management in severe preeclampsia?. Contemp Obtet Gynecol 2002;12:29-53
31- Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:514e1 514e9.
32- Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2004 Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
33- Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J 1994; 309: 1395-1400.