Gestasyonel Diyabet (10-06-2014)

Önemli Notlar:

Gestasyonel diyabet gebelikte başlayan veya ilk defa gebelikte fark edilen karbonhidrat intoleransıdır.
Gestasyonel diyabet ile ilişkili riskler kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir:
Anne; doğum travması, hidramnios, artmış sezaryen doğum oranları, artmış preeklampsi oranları, Tip II diyabet için risk artışı
Fetus; konjenital anomali, makrozomi, ölü doğum, doğum travması, kardiyomyopati
Yenidoğan; respiratuar distres sendromu, metabolik bozukluklar (Hipoglisemi, Hipokalsemi, Hipomagnezemi, polisitemi, hiperbiluribinemi), kardiyomiyopati

ACOG gestasyonel diyabet taramasının evrensel olmasını ve 24-28 gebelik haftasında yapılmasını önermektedir.

Gestasyonel diyabet tanısı almış bir hastada öncelikle diyet tedavisi başlanmalı ve kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir.
Farmakolojik tedavi planlandığında insülin veya oral ilaçlar ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir.

TANIM Gestasyonel diyabet gebelikte başlayan veya ilk defa gebelikte fark edilen karbonhidrat intoleransıdır. Diyabet günümüzde gebeliğin en sık medikal komplikasyonudur (1). Genel olarak tip II diyabetin görülme sıklığının artması ve özellikle artışın daha genç yaşları da etkilemesi nedeniyle gebeliklerde de sıklığı artmaktadır. Risk Faktörleri

Özellikle birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü
VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 olması
25 yaş üzerinde olmak
İri bebek doğurma öyküsü
Bozulmuş glukoz toleransı öyküsü
Tip II diyabet insidansının yüksek olduğu etnik gruba mensup olmak
Daha önce açıklanamayan perinatal ölüm veya anomalili bebek öyküsü
İlk prenatal vizitte glukozüri
Çoğul gebelik
Kronik steroid kullanımı

Gebelikle birlikte görülen diyabetin yaklaşık % 90`ını Gestasyonel Diyabet oluşturmaktadır (2). Prevelansı en az % 2 en çok % 25 oranında belirtilmekte olup, prevelansı ırk, etnik grup ve Tip II DM sıklığına göre değişkenlik göstermektedir (3). Prevelans aynı zamanda tarama yöntemi (evrensel veya selektif), popülasyon karakteristikleri (gebelerin ortalama yaşı ve vücut kitle indeksi), test yöntemi ve tanısal kriterlerden etkilendiği için çeşitli sonuçlar elde edilmektedir. Diyabet klinik olarak 4 kategoride değerlendirilir:

1- Tip 1 Diyabet, insülin bağımlı veya juvenil başlangıçlı diyabet
2- Tip 2 Diyabet, insülin bağımlı olmayan erişkin başlangıçlı diyabet
3- Diğer spesifik Diyabet tipleri, genetik, ilaç, kimyasal nedenler
4- Gestasyonel Diyabet

Ayrıca, diyabet obstetrisyenler tarafından başlangıç yaşına ve vasküler komplikasyonlarına göre White sınıflaması ile de sınıflanır.

GEBELİKTE DİYABETİN ÖNEMİ

Gebelikte diyabet birçok kötü perinatal sonuçla ilişkilidir. Maternal açlık plazma glukoz seviyeleri arttıkça bu risklerin artmaktadır. Kesin bir sınır değer olmamakla birlikte 75 mg/dl üzerinde açlık kan şekeri artması diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak sonuçların kötüleşmesi ile ilişkilidir (4).

Gestasyonel diyabet ile ilişkili riskler kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir:

Anne; doğum travması, hidramnios, artmış sezaryen doğum oranları, artmış preeklampsi oranları, Tip II diyabet için risk artışı

Fetus; konjenital anomali, makrozomi, ölü doğum, doğum travması, kardiyomyopati

Yenidoğan; respiratuar distres sendromu, metabolik bozukluklar (Hipoglisemi, Hipokalsemi, Hipomagnezemi, polisitemi, hiperbiluribinemi), kardiyomiyopati

Aşikar diyabet hastalarında maternal hiperglisemi organogenez döneminde de olduğu için bu hastalarda abortus ve konjenital anomali riski artar. Tip 1 veya tip 2 diyabetik hastaların fetuslarında majör konjenital anomali sıklığının 2-8 kat arttığı belirtilmiştir. Diyabetik anne bebeklerinin uzun süreli takiplerinde 18-27 yıl içerisinde diyabet veya pre-diyabet gelişme riskinin 8 kat arttığı saptanmıştır (5).

Gestasyonel diyabet öyküsü olan bir hastada aşikar diyabet gelişme oranı 20 yılda % 40 olarak hesaplanmıştır (6). Ancak, bu oran coğrafi bölge, etnisite, vücut kitle indeksi ve diğer risk faktörlerine göre çok büyük değişkenlik göstermektedir.

Gestasyonel diyabetin klinik olarak tanınması önemlidir, çünkü tedavi gebelik komplikasyonları ve diyabetik anne bebeklerindeki uzun dönem sekelleri azaltma potansiyeline sahiptir.

HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes)(4)

HAPO çalışması diyabete bakış açısında değişikliğe neden olması nedeniyle önemli bir çalışmadır. HAPO çalışmasının amacı diyabet tanısı alan maternal glukoz seviyelerinin altındaki seviyeler ile perinatal sonuçların ilişkisini karşılaştırmaktı. 75 gr OGTT ile çok merkezli yapılan çalışmada yaklaşık 25000 gebe değerlendirmeye alındı. Primer sonuçlar ise 90. persantilin üzerinde doğum kilosu, primer sezaryen oranları, klinik neonatal hipoglisemi ve umblikal kord c-peptit düzeylerinin 90. persantil uzerinde olması olarak belirlendi. Sonuç olarak, diğer risk faktörlerinden bağımsız bir şekilde maternal glukoz seviyeleri ile primer sonuçlar arasında devamlı bir ilişki saptandı.

GEBELİKTE TARAMA VE TANI İLE İLGİLİ KLAVUZLAR

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists 2013 ) (1)

Gestasyonel diyabet taramasının evrensel olmasını ve 24-28 gebelik haftasında yapılmasını önermektedir. Ancak, gestasyonel diyabet hikayesi, VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 olması veya bilinen bozulmuş glukoz metabolizması olması durumunda erken tarama yapmayı önermektedir. Bu hastalarda yapılan taramada gestasyonel diyabet saptanmaması durumunda taramanın 24-28. haftalarda tekrar edilmesini önermektedir.

1. İki basamaklı tarama

2. Tek basamaklı tarama

İki basamaklı tarama yönteminde önce 50 gr şeker yüklemesi sonunda 1. saat venöz plazma glukozu ölçülür; eşik değerin üzerinde saptanan hastalarda 100 gr 3 saatlik şeker yükleme tanı testi yapılır. Tek basamaklı yaklaşımda 75 gr 2 saatlik glukoz tolerans testi ile tanı koyulur.

50 gr testinde birinci saat eşik değerinin 130mg/dl veya 140 mg/dl alınması ile testin duyarlılığı ve özgüllüğü değişmektedir. İki eşik değer arasında herhangi birinin faydasını gösteren randomize kontrollü çalışma yoktur. ACOG 50 gr tarama testinin 1. saat sınır değerinin obstetrisyenlerin toplumdaki risk faktörlerine ve diyabet sıklığına göre 135 mg/dl veya 140 mg/dl olarak kendi pratiklerini belirlemelerini önermektedir. 100 gr glukoz tolerans testinde ise kendi popülasyonlarına göre aşağıdaki tablodaki iki öneriden birini benimsemeleri önerilmektedir.

	Plazma veya serum Glukoz seviyesi Carpenter ve Caustan	Plazma glukoz Seviyesi National Diabetes Data group
	mg/dl	mg/dl
Açlık	95	105
1. saat	180	190
2. saat	155	165
3. saat	140	145

 

 

 

 

Medikal tedavi alıp da iyi glisemik kontrol sağlanan hastalarda 39. haftadan önce doğum gerekmez (ACOG). Kalıcı brakial pleksus paralizili bir vakayı önlemek için tahmini fetal ağırlığı 4500gr üzerinde 588 gebeyi, 4000gr üzerinde ise 962 gebeyi sezaryen yapmak gerektiği hesaplanmıştır (7). ACOG, gestasyonel diyabetli gebelerde tahmini fetal ağırlığın 4500 gr veya üzerinde olan hastalarda sezaryen ile doğumu önermektedir.

ACOG, gestasyonel diyabeti olan bir gebede doğum sonrası DM, bozulmuş açlık glukozu veya bozulmuş glukoz toleransını tanımak için postpartum 6-12 haftalarda tarama önermektedir. Postpartum tarama sonraki gebelik öncesinde olası diyabet tanısını koymayı ve gebelik öncesi glisemik kontrolün sağlanması avantajını sağlayacaktır (8).

IADPSG (International Associations of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2010) (9)

Evrensel tarama veya risk grubuna kısıtlı tarama yapma hakkında veriler yetersizdir.

Aşikar diyabet tanısı için:

• Açlık kan şekeri ≥ 126mg/dl veya

• A1C ≥ %6,5 veya

• Random plazma glukozu ≥ 200mg/dl değerleri aranır.

Yukarıdaki değerlerden herhangi biri ile aşikar diyabet tanısı koyulabilir. Ancak random plazma glukozu ≥ 200mg/dl ise bu açlık kan şekeri veya A1C ile desteklenirse aşikar diyabet tanısı koyulur.

İlk prenatal vizitte;

> Tüm veya riskli gebelerde AKŞ, A1C veya random plazma glukozu bakılması
- Aşikar diyabet tanısı alırsa takip düzenlenir
- AKŞ ≥ 92mg/dl ancak < 126mg/dl ise GDM tanısı koyulur
- AKŞ < 92mg/dl ise 24-28 haftada 75 gr OGTT yapılır

24-28 Haftada;

> AKŞ ≥ 126 mg/dl ise aşikar diyabet
> 75 gr OGTT de AKŞ 92 mg/dl, 1. Saat 180 mg/dl, 153 mg/dl değerlerinden herhangi biri yüksekse GDM tanısı alır.

A1C` nin ilk prenatal vizitte rutin veya riskli gruba istenmesi konusunda yeterli veri yoktur.

Diyabetin medikal bakım standartları (ADA, American Diabetes Association 2013) (12)

• Risk faktörleri olan hastalarda tanı konmamış tip 2 diyabet için ilk prenatal vizitte tarama

• Diyabetik olmadığı bilinen gebe hastada GDM taraması için 75 gr 2 saat OGTT ile 24-28 haftada tarama

• Gebeliğinde GDM olan hastayı postpartum 6-12. Haftada persistan diyabet için OGTT ile tarama

• GDM hikayesi ile hastayı hayatı boyunca kalıcı diyabet veya prediyabet için her 3 yılda bir tarama

• GDM hikayesi olan hastada prediyabet saptandığında diyabeti önlemek için yaşam tarzı değişikliği sağlanması veya metformin başlanması önerilmektedir.

GDM tanısında 75 gr OGTT

Aşikar diyabet tanısı olamayan bir hastada 8 saat açlık sonrası yapılan plazma glukoz ölçümünde;

- Açlık ≥92 mg/dl
- 1. saat ≥180 mg/dl
– 2. saat ≥153 mg/dl Değerlerinden herhangi biri yüksekse gestasyonel diyabet tanısı koyulur.

Aşikar diyabet tanısı

A1C ≥ 6.5% ise
Veya
AKŞ ≥ 126 mg/dl ise
Veya
2. saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dl (75 gr OGTT sırsında)
Veya
Hiperglisemi veya hiperglisemik kriz semptomları olan bir hastada randomize plazma glukozu ≥ 200 mg/dl

PREKONSEPSİYONEL BAKIM

Prekonsepsiyonel bakım ile pregestasonel diyabetik hastalarda perinatal mortalite ve morbidite azaltılabilir. Glisemik kontrolün sağlanması ve A1C sevilerinin düşürülmesi ile konjenital malformasyonlar, preterm doğum ve perinatal mortalitenin azaltıldığı gösterilmiştir (10). Hasta gebe kalmadan önce diyabetik komplikasyonlar (Retinopati, Nefropati, Nöropati, Kardiyovasküler hastalık ve Hipertansiyon) açısından değerlendirilmeli. Hb A1C seviyeleri % 7 nin altına düşürülmeli. Günlük 1-4 mg Folat desteği gebelik öncesinden başlayarak 12 haftaya kadar sağlanmalı. Gebelik öncesi glukoz hedefleri sağlanana kadar etkili bir kontraseptif yöntemle korunma sağlanmalı.

Gebelik kontrendikasyonları olarak; Hb A1C > % 10 ve artmış kreatinin (> 0.2 mmol/L) ile birlikte bozulmuş renal fonksiyon önerilmektedir (11).

TEDAVİ

Gestasyonel diyabet tanısı almış bir hastada öncelikle diyet tedavisi başlanmalı ve kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir. GDM hastasında kan glukoz seviyelerinin ne sıklıkta değerlendirileceği konusunda veriler yetersizdir ancak eldeki veriler ışığında günlük dört kez olmak üzere açlık ve her öğünden 1 veya 2 saat sonra değerlendirilmesi genel öneridir. Diyetle kan glukoz seviyeleri regüle edilebilmişse glukoz değerlendirmeleri azaltılabilir. Açlık glukoz değerleri farmakolojik tedavi gerekliliğini öngörmede tek başına yeterli değildir. Yapılan çalışmalarda postprandial 1. saat plazma glukoz değerlerinin glisemik kontrol ile en iyi uyum gösterdiği saptanmıştır. Ancak, postprandial 1. saat veya 2. saat değerlendirmenin birbirine üstünlüğü saptanmamıştır, her iki yöntem de uygulanabilir. Hem ADA; hem de ACOG postprandial 1. saat eşiğini 140 mg/dl, 2. saat eşiğini 120 mg/dl olarak önermektedir.

Diyet tedavisinin diyetisyen kontrolünde yapılması önerilmektedir. Karbonhidrat alımı % 50-60 veya daha fazla olması durumunda aşırı kilo alımı ve postprandiyal hiperglisemiye neden olmaktadır. Bu nedenle kalori dağılımı, karbonhidrat kısıtlaması önemli noktadır. Karbonhidrat alımı % 33-40 ile sınırlandırılmalıdır. Kalan kalori ise % 20 protein ve % 40 yağ olarak düzenlenmelidir. Günlük pratikte ise üç ana ve iki veya üç ara öğün önerilmelidir. Egzersiz dokunun insülin duyarlılığını arttırdığı için hafif egzersiz programları da gestasyonel diyabetik hastalarda önerilmektedir. Egzersiz ve diyet tedavisi ile glukoz hedefleri sağlanamazsa farmakolojik tedavi önerilir.

Farmakolojik tedavi planlandığında insülin veya oral ilaçlar ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir. İnsülin, diyet ve egzersize rağmen açlık kan şekeri >95mg/dl veya postprandial 1. saat ≥140 mg/dl veya postprandial 2. saat ≥120 mg/dl seviyelerinde persiste ederse geleneksel olarak kullanılan ilk basamak tedavi yöntemidir. İnsülin gerekirse 0,7-1,0 U/kg günlük bölünmüş dozlar halinde başlanır. İnsülin başlandıktan sonra günlük kan glukoz seviyelerine göre insülin dozları düzenlenir.

Oral antidiyabetik ajanlar (Gliburid ve Metformin) bu endikasyonla onayı olmamasına rağmen giderek artan oranda diyabetik gebelerde kullanılmaktadır. Gliburid sülfonilüre grubu antidiyabetiktir. Pankreas beta hücrelerinden insülin salınımı artırarak ve periferik insülin duyarlılığını arttırarak etki gösterir. Gliburid 2,5-20 mg günlük bölünmüş dozlarda kullanılır. Metformin ise biguaniddir. Hepatik glukoneogenezi inhibe ederek, glukoz absorbsiyonunu inhibe ederek ve periferik dokuların glukoz alımını arttırarak etki gösterir.

 

REFERANSLAR

1. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists Gestational Diabetes Mellitus Practice Bulletin clinical management guidelines Number 137, August 2013
2. Wier LM, Witt E, Burgess J, Elixhauser A. Hospitalizations related to Diabetes in Pregnancy, 2008. HCUP Statistical Brief 102. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2010. Retrieved April 24, 2012.
3. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Aktary WM, Pasichnyk D, Seida JC, Donovan L. Screening and Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus. Evidence Report/Technology Assessment No. 210. (Prepared by the University of Alberta Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10021-I.) AHRQ Publication No. 12(13)-E021-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October 2012
4. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.
5. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008; 31:340.
6. O'Sullivan, JB. Subsequent morbidity among gestational diabetic women. In: Carbohydrate metabolism in pregnancy and the newborn, Sutherland, HPWP, Stowers, JM (Eds), Churchill Livingstone, New York 1984. p.174
7. Garabedian C, Deruelle P. Delivery (timing, route, peripartum glycemic control) in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010;36:515–21.
8. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus [published erratum appears in Diabetes Care 2007;30:3154]. Diabetes Care 2007;30(suppl 2):S251–60.
9. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy Diabetes care Volume 33, Number 3, March 2010
10. American Diabetes Association, Standarts of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 36. Supşement 1, January 2013
    1. Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA, et al: Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a sys­tematic review and meta-analysis, BMC Preg­nancy Childbirth 10:63, 2010.
    2. Mahmud M, Mazza D: Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations, BMC Women’s Health 10:5, 2010.