Prof Dr Sedat KADANALI
Derin venöz tromboemboli(DVT), pulmoner emboli(PE) ve serebral venöz sinus trombozunu kapsayan venöz tromboembolizmin gebelikte morbidite ve mortalitesi yüksektir. Gebelikte venöz tromboemboli insidansının 1-2 /1000 olduğu ve mortalitesinin de 1/100.000 olduğu tahmin edilmektedir.Dünya Sağlık Örgütü gelişmiş ülkelerde pulmoner emboliye bağlı maternal mortalite oranını % 14.9 olarak veririken(1),pulmoner emboli İngiltere’de tromboemboliye bağlı maternal mortalitenin % 31.1 ini(2), Amerika’da CDC verilerine göre de % 9.3 ini oluşturmaktadır(3).Gebelikte tromboembolinin aynı yaştaki gebe kadına göre rölatif riski 5 kat artmışken, postpartum bu risk 20 kata kadar artmış olarak bulunmaktadır.
Gebelikte trombo emboli riskinin artmasının sebebi değişik faktörlere bağlanmaktadır, bunlar:
- Artmış intraabdominal basınç ve gebe uterusun venlere bası yapması
- Fizyolojik olarak artmış koagulasyon faktörleri
- Sistemik fibrinolitik aktivitenin azalması
- Doğum esnasında doku travması
Tabii bunlardan farklı olarak bireysel olarak var olan herediter ve edinsel faktörlerde her gebede farklı olarak ortaya çıkmaktadır.
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı maternal mortaliteyi azaltmak için 2014 yılında “Riskli Gebelikler Rehberi “ yayınladı, bu rehberin ilk konusuda “Gebelikte Venöz Tromboembolizm Yönetim Rehberi” idi. Bu rehbere baktığımızda İngiltere’de ki Royal College of Obstetricians & Gynecologist (RCOG) in 2009 yılında çıkardığı rehberin(Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium) aynısı olduğu görülmektedir. RCOG bu gebelikte trombo emboli rehberini 2015 yılında revize etmiştir(4). Bakanlığın rehberinin kaynağını oluşturan RCOG rehberinin öncelikle nasıl düzenlendiğine bir göz atmak gerekir.
İngiltere dönemsel olarak ülkesindeki maternal mortaliteye bakmaktadır( The Confidental Enquires into Maternal Death). İngiltere pulmoner emboliye bağlı maternal mortalite verisine baktığında 2003 -2005 yılları arasında 1.56/100 000 olan oranın 2005-2008 yılları arasın 0.70/100 000 e düştüğünü görmüş ve bunu da 2004 de RCOG un yayınladığı gebelikte tromboemboli profilaksi önerilerine bağlamıştır. Ancak 2011-2013 yılları arasında PE ye bağlı maternal mortalite istatiksel anlamlı gözükmese de 1.1/100.000 e çıkmıştır(5).Yani agresif tromboproflaksi önerilerine rağmen PE ye bağlı mortalite artmıştır.
Ülkemizde pulmoner emboliye bağlı maternal mortaliteyi gösteren ilk yayın 2017 yılında çıkmıştır. Bu yayında 2013 yılındaki tüm ülkedeki maternal mortaliteye retrospektif olarak bakılmıştır.Türkiye’de 2013 yılında 224 maternal ölüm vakası rapor edilmiştir, maternal mortalite 15.9/100.000 olarak hesaplanmıştır. Bu kayıpların 17 tanesi pulmoner emboliye bağlı olarak görülmüş ve PE ye bağlı ölümlerin maternal mortalitenin %7.58 ini oluşturduğu görülmüştür(6).
Gebelikte venöz tromboembolizmi öngörmede risk faktörleri kullanılmaktadır, bu faktörler aslında gebe olmayan populasyonda kullanılan Caprini ve Padau risk faktörlerine dayanmaktadır(7,8). Bu risk faktörlerinin belirlenmesi retrospektif bir çalışma ile cerrahi sonrası tromboemboli riski üzerinden hesaplanmıştır, eğer Caprini skoru 0-1 ise risk % 0, skor 2 ise %0.7, skor 3-4 ise % 1, skor 5 ve üzeri ise risk %1.9 olarak bulunmuştur(7). Padua sisteminde ise tıbbi bakım hastalarında Padua skoru 4 ve üzeri ise venöz tromboemboli riski profilaksi almayanlarda % 11, alanlarda % 2.1 bulunurken, skoru 4 den az olan hastalarda bu risk %0.3 olarak bulunmuştur(8)( Tablo 1-2). Buradan da anlaşılacağı üzere risk faktörleride gebe olmayan kadınlardan alınmış ve retrospektif veri ile elde edilmiş gebeliğe uyarlanmış verilerdir. Rehberlerin kullandığı verilerin kaynağı ve değeri açısından bu önemlidir. Bu risk faktörleri çoğu ulusal tromboproflaksi rehberindeki risk faktörlerinin kaynağını oluşturmaktadır.
Tromboemboli risk faktörlerini belirlemede diğer önemli bir problem ise çalışma şekilleridir. İşin doğası gereği ve olayın düşük insidansı göz önüne alındığında önerilerin dayanağı malesef küçük gözlemsel verilerdir(9). Çoğu çalışma vaka-kontrol çalışması veya hastane kayıtlarının retrospektif incelendiği cross-sectional çalışmalara dayanmaktadır. Buralardan gelen veriler o esnada notu tutan , kayıt eden kişinin gözlemleridir gebelik süresince veya doğumdan sonra neler olmuştur bilinmemektedir. Sonuçta bütün rehberler bu suboptimal verilere dayanmaktadır.
Ayrıca gebelikte tromboflaksi önerilerinin temelini oluşturan risk faktörlerinin belirlenmesi ile ilgili çalışmalar arasında iyi bir uyum da yoktur. Mesela gebelikte BMI(>30) olmasının BMI si normal olan gebeye kıyasla VTE artırma riski 1.5 ile 5.3 kat arasında değişmektedir(10). Benzer tutarsızlıklar demografik risk faktörleri, komorbiditeler, gebelik komplikasyonları arasında da vardır.
Ekteki RCOG rehberinin risk faktörlerini gösteren tabloda bir parametrenin çeşitli çalışmalarda nasıl farklı odd ratio lar aldığını görebilirsiniz(Tablo 4). Ortaya çıkan bu farklı risk oranları ne kadar kaygan bir zeminde olduğumuzun, bir anlamda yapılacak önerilerin gücünü göstermektedir.Çeşitli çalışmalardan çıkan risk faktörlerinin odd ratio ları gözönüne alınarak oluşturulan venöz tromboemboli (VTE) için risk faktörlerine birer puan verilmekte ve puanların toplamıyla da klinik yönetim oluşturulmaktadır(Tablo 5). Eleştirilerde burada gelmektedir, her iki tabloyu beraberce incelediğimizde odd ratiosu çok düşük değerlere yüksek skor verilirken, yüksek odd ratiolu(adjusted odd ratio-aOR) durumlar göz ardı edilebilmiştir. Örneğin BMI ›30 aOR sı 5.3 iken yaşın 35≥ olması aOR si 1.3, ama risk tablosunda her ikisi de 1 er puan almaktadır. Riski bir kat artıran ile 5 kat artıran parametrenin aynı puanı alması az ve çok riskli değişkenlerin klinik yönetimi aynı ölçüde etkilemesi anlamına gelmektedir. Diğer bir örnek olarak acil sezaryen için aOR 2.7 olduğu için düşük molekül ağırlıklı heparin(LMWH) önerilirken, aOR 2.6 olan anemi durumuna risk puanı verilmemektedir. Burada vurgulamak istediğim rehberin kaynak verilerinin nerden geldiği ve ne kadar sağlam olduğudur. Zaten RCOG rehberi de bunun farkında olarak önerilerini A, B , C , D ve √ (yapılmalı) kanıt düzeyi değişik seviyelerde sunmaktadır. Ancak RCOG rehberi ülkemize uyarlandığında bu kanıt düzeyleri kaybolmakta(Bakanlık rehberinde veri düzeyi verilmemekte), “direkt uygulayın” şekline gelmekte ve RCOG rehberi ülkemizde dünyanın en agresif gebelikte venöz tromboemboli profilaksi rehberi haline dönüşebilmektedir.
Gebelikte venöz tromboemboli profilaksiisi ile ilgili Amerika’da başlıca 2 rehber göze çarpmaktadır: ACOG( American College of Obstericians and Gynecologist) (11) ve ACCP American College of Chest Physicians)(12).Amerikan önerileri daha az agresiftir, mekanik tromboproflaksiyi farmakolojik tromboproflaksinin önüne almaktadır. Dünyada gebelikte venöz tromboemboli ile ilgili rehberler arasında Kanada Kadın Doğum Derneği’nin (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(SOGC)) rehberinden de kısaca bahsetmek derekir(13). Bu rehberde diğer rehberlerden farklı olarak özellikle gebelikte DVT ve PE nin tanısına da öncelikle önem verilmiş, şüpheli vakaların iliak venden başlayarak, femoral ve popliteal venlerin doppler incelenmesini eğer sonuç negatif ise 7 gün sonra dopplerin tekrarlanmasını önerilmektedir. Pozitif sonuçlarda antikoagulasyon ve MR çalışması gündeme gelmektedir. Pulmoner emboli şüphesinde ventilasyon perfüzyon taraması önerilmekte, gebelikte VTE tanısı için D-dimer kullanılmasının yanıltıcı olduğu vurgulanmaktadır.
RCOG’un 2015 de yayınladığı rehberi Sağlık Bakanlığı’da alarak aşağıdaki şemalarda görüleceği şekilde antenatal ve postnatal dönemde uygulama önerilerini sundu( Algoritmalar 1-2).
Ülkemiz için RCOG rehberinin önemli bir dezavantajı veya uygulanabilirlik güçlüğünün başında ülkemizdeki yüksek sezaryen oranı gelmektedir.Sezaryen oranının % 50 yi geçen ülkemizde RCOG önerileri uygulandığında hemen tüm doğum yapanların yarısından fazlasının direkt 10 gün LWMH kullanması gerekecektir. Ayrıca risk faktörlerini hesaba kattığımızda tüm doğum yapanların yaklaşık % 75-80 ine en az 10 gün LWMH vermek zorundayız demektir, bu kabul edilemez bir öneridir. Zaten tekrarlayan gebelik kayıplarında önleyemediğimiz gereksiz bir LWMH kullanımı varken, Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği gebelikte venöz tromboemboli profilaksisi rehberi ile neredeyse gebelikte demir, vitamin gibi LWMH de rutin kullanılır hale gelecektir.
Sezaryen sonrası tromboflaksi ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar var mı diye Cochrane Kütüphanesi’ne baktığımızda; sezaryen sonrası heparin-LWMH ile plaseboyu karşılaştıran 4 çalışma olduğunu görürüz( 8). Toplam 840 vakalık bu çalışmaların ortak yapılan metanalizinde sezaryen sonrası tromboflaksinin tromboembolik olayların, DVT ve PE gelişimini etkilemediğini görürüz(14,15,16,17). Ancak 840 vakanın böyle bir veri için oldukça düşük bir sayı olduğunu göz önüne almalıyız.
RCOG rehberinde kaynak olarak kullandığı yayınlara baktığımızda VTE için risk faktörleri tablosunda bir çalışmada acil sezaryen için odd ratio 2.6, herhangi bir sezaryen için 6 çalışmada 1.8- 3.6 olarak risk faktörü verilmektedir( Tablo 4 RCOG odd ratio tablosu). Kısacası sezaryen ile ilgili tromboflaksi verisi çok sağlıklı değildir.
ACOG ve ACCP önerilerine baktığımızda ise sezaryen öncesi her hastaya pnomatik kompresyon cihazı önerilmekte, ACCP düşük risk grubunda erken ambulasyonu, Caprini skoru 1-2 olan hastalara ise mekanik kompresyon cihazlarını önermektedir. ACOG sezaryen sırasında rutin tromboflaksi uygulamak için çalışmaların yetersiz olduğunu belirtmektedir. Mekanik kompresyonun sezaryen sonrası tromboemboli riskini azalttığı verisi ACCP rehberinde daha güçlü yerini almıştır(18). ACOG risk faktörleri olduğunda mekanik kompresyone ilaveten LWMH yi önermektedir, ancak geçirilmiş tromboemboli veya trombofili dışındaki risk faktörlerinden bahsetmemektedir.
Kanada rehberinde ise acil sezaryende 1 risk faktörü varsa, elektif sezaryende ise en az 2 risk faktörü var ise tromboflaksi önerilmektedir.
Dünyadaki değişik derneklerin(RCOG, ACCP, SOGC, SFAR) doğumda tromboflaksi önerilerini değerlendiren Fransız Obstetri ve Jinekoloji Derneği(CNGOF) modifiye tromboemboli risk skorlaması önermiştir(19)( Tablo 6). Fransız rehberinde sezaryen sonrası her kadına en az 7 gün süreyle elastik çorap giydirilmesi benimsenmiştir. Tüm elektif sezaryenlerde tromboemboli riskini 3/1000 olduğunu gözönüne alarak, risk % 3 den fazla olduğunda tromboflaksiyi sezaryenlere önermek gerektiği fikir birliğine varılmıştır. Ekteki tabloda görülen risk faktörlerinin odd ratio toplamı >10 geçerse bunlara tromboflaksi önerilmiştir. Fransız rehberine göre;
- Acil sezaryende herhangi bir minor risk faktörü yoksa elastik çorap 7-14 gün kullanılması,
- Acil sezaryende iki minor risk faktörü varsa( odd ratio skoru>10 geçer) elastik çorap ve LWMH 7-14 gün kullanılması,
- Elektif sezaryen risk faktörü yok veya birden az ise elastik çorap 7-14 gün kullanılması,
- Elektif sezaryen iki minör risk faktörü var( odd ratio skoru>10 geçer) elastik çorap ve LWMH 7-14 gün kullanılması,
- Major risk faktörlerinin olduğu diğer tüm durumlarda farmakolojik profilaksi postpartum 6 haftaya kadar uzatılır.
Fransız CNGOF gebelikte tromboemboli profilaksi rehberinde risk faktörlerinin puanlanmasında yaş>35 üzerinde olmasına çok kritik olarak 1.4 puan verilmiştir. RCOG da ise yaş, parite , obezite vb hep aynı puan olarak birer puan almaktadırlar, 2 den fazla puan aldığında hemen postpartum 10 gün LWMH önerilmektedir. Mesela RCOG önerilerine göre doğum yapan kadınlardan obezite, parite>3, sigara içme, elektif sezaryen, uzamış eylem gibi risk faktörlerinde herhangi birine sahip olan kadın, yaşı 35 i geçiyorsa doğum sonrası 10 gün LWMH almalıdır. Ancak Fransız rehberinde kendi puan sistemi üzerinde 10 u geçmeyince LWMH almamaktadır, yukarıda saydığım risk faktörlerinden hiçbirisi , hatta birkaçı dahi olsa yaşı 35 i geçen bir kadın Fransız rehberine göre LWMH almayacaktır. RCOG a göre 3 risk faktörü varsa LWMH 10 günden fazlaya uzatılmalıdır, Fransız rehberinde 3 risk faktörü olsa bile OR < 10 ise farmakolojik tromboflaksi gerekmemektedir. Somut örnek verecek olursak; sezaryenle gestasyonel haftası< 37 hafta altında doğum yapan 36 yaşındaki kadın RCOG a göre 6 haftaya varan LWMH kullanması gerekirken, Fransız rehberinde bu kadına elastik çorap ve mobilizasyon yeterli olmaktadır.
Sezaryen sonrası RCOG, ACOG ve ACCP tromboprofilaksi önerilerini karşılaştıran bir çalışmada RCOG rehber kullanıldığında sezaryen sonrası hastaların % 85 ine , ACOG rehberine göre % 1 ine ve ACCP rehberine göre % 34.8 ine LWMH kullanılacağı ortaya konmuştur(20). Bu çalışmanın yazarları dünyadaki bu kadar değişken oranda kadına LWMH kullandıran veya kullandırmayan rehberlere bakarak sezaryen sonrası nasıl tromboproflaksi yapılması yönünde acil bir konsensüs gerektiğini vurgulamışlardır. Dünyadaki değişik ülkelerin sezaryen sonrası tromboproflaksi önerileri tablo 7 de görülmektedir(21,22).
Tüm bu rehberleri inceledikten sonra konu ile ilgili davet edildiğim Sağlık Bakanlığı komisyonuna 2 öneride bulundum: 1-Fransız rehberinin kullanılması 2.Eğer RCOG rehberinde ısrar ediliyorsa postnatal risk faktörlerinde anne yaşının > 35 olmasına, 1 yerine 0.5 puan verilmesi, elektif sezaryenin tablodan çıkarılması ve acil sezaryen puanının 2 den 1 indirilmesi önerisi.
Ayrıca antenatal risk faktörlerinden ARTnin çıkarılması da gereklidir; şöyle bir örnek verecek olursak 36 yaşında IVF ile ikiz gebe kalmış bir kadın bakanlık önerisine göre( yaş-1 puan, çoğul gebelik -1 puan, IVF-1 puan: toplam puan 3) 28.haftadan itibaren LWMH kullanması gerekmektedir. Hatta rehberi destekleyen perinatalog hocalara “siz üreme endokrinologlarına her IVF hastasına gereksiz LWMH veriyorsunuz diye eleştirirken şimdi perinatologlar aynı şeyi yapacaksınız, roller değişiyor” diye serzenişte bulundum. ART, RCOG dolayısyla Bakanlık rehberinde aslında çok kaba bir parametre olarak kullanılmıştır; naturel siklusta donmuş embryo ile gebe kalan bir kadın ile kontrollü over hiperstimulasyonu yapılan başka bir kadını ART diye aynı kefeye koymak , yani hiperöstrojenizm olan ile olmayanı tromboemboli açısından aynı kategoride değerlendirmek hiç bir rehber için doğru değildir.
Daha önce de belirttiğimiz gibi agresif thromboprofilaksi yapılan İngiltere’de pulmoner emboli ye bağlı mortalite, tüm maternal mortalitenin % 31 ini, Amerika’da % 9 unu, WHO ya göre gelişmiş ülkelerde % 14.9 unu oluşturuken, ülkemizin 2013 verisine göre Türkiye’de % 50 nin üzerinde sezaryen oranı olmasına rağmen ve thromproboflaksi yapılmadan PE ye bağlı maternal mortalite % 7.58 olmuştur. Bu kadar yüksek sezaryen oranına rağmen pulmoner emboliye bağlı ölümlerin maternal mortalitede ki oranı dünya ölçeğine göre düşük kalıyorsa bu Türkiye gözlemimize göre sezaryenin yüksek bir risk faktörü oluşturmayacağı verisidir. Bu sevindirici PE ye bağlı maternal mortalite azlığının ardında neler olabileceği irdelenmelidir, herediter faktörler, sezaryen tekniği, erken mobilizasyon, obezite azlığı vb faktörlere bakılmalıdır. Bilmeden yaptığımız bir uygulama PE oranını azaltıyorsa bu dünyadaki diğer rehberlere de girmelidir, bu konu araştırıcıları beklemektedir.
Ülkemizin PE ye bağlı maternal mortalitesini gösteren çalışmaya göre 2013 yılında PE ile kaybedilen 17 vakanın 9 una % 52.9 sine sezaryen uygulanmıştır. Yazarlar bu veri ile sezaryenin önemli bir risk olduğu kanısına varmışlardır. Halbuki sezaryen oranının % 50 olduğu bir ülkede gebe populasyonda neye baksanız( sakız çiğneme, elma yeme, kırmızı elbise giyme vs) % 50 oranında sezaryen ile ilişkili bulursunuz. Bu bir arada olmak nedenselliği doğurmaz(association- causality). Yazarlar sezaryen yapılan 9 vakadan 4( % 44.4) ününacil sezaryene alındığını bildirerek, acil sezaryenin tromboproflakside önemli bir faktör olarak göz önüne alınmasını gerektiği görüşünü savunmuşlardır. Örneğin vakalardan birisi 24 yaşında hiçbir risk faktörü olmayan ilk doğumunu yapan kadın 3 gün sonra PE den kaybedilmiştir, diğeri 19 yaşında obez olan bir kadın elektif sezaryenden 41 saat sonra kaybedilmiştir. Yazarlar bu kadınlara LWMH verilseydi hayatlarının kurtulacağını yayında belirtmektedirler. Maternal mortalite çalışmasının gold standardı olan otopsinin ancak 3 kadına yapılabilmiş olduğu da çalışmada görülmektedir. Ülkemiz maternal mortalitesinin büyük resimdeki en ilginç verisi de 2013 de bakanlık rehberinin olmadığı dönemde bile gebelikte agresif ve yaygın tromproboflaksi yapan ülkelerden daha az oranda, %7.5 oranında PE ye bağlı maternal mortalitenin olmasıdır bu oran en yaygın ve agresif tromboproflaksi uygulanan İngiltere %31.1 oranının oldukça altındadır.
Sağlık Bakanlığı rehberinde gebelikte VTE profilaksisi LWMH üzerine kurulmuştur, Amerikan rehberlerinde önemle bahsedilen mekanik kompresyona, elastik çoraplara yeterince ilgi gösterilmediği göze çarpmaktadır. Amerika’da 465.800 kadın üzerinde yapılan çalışmada mekanik tromboprofilaksinin uygulanması ile pulmoner emboliden kaynaklanan maternal mortalite 1 e düşürülmüştür(18). Baha Sibai ve Rouse RCOG önerilerini değerlendirdikleri yazılarında (Makale başlığı: Pharmacologic Thromboprophylaxis in Obstetrics: Broader Use Demands Better Data) şöyle bir yorum yapmışlardır: “Farmakolojik tromboprofilaksinin mekanik tromboprofilaksiye eklenmesi fatal pulmoner emboli oranının yarı yarıya azaltacak ise( ki etkinliği henüz gösterilmemiştir) sezaryen sonrası PE ye bağlı 1 maternal ölümü azaltmak için 1 milyon kadının farmakolojik profilaksi alması gerekecektir. Bu profilaksinin minimum maliyeti 130.000.000 $ dır”(23) Görüşlerinde yazarlar RCOG önerilerinin hayatı tehdit eden bir komplikasyona karşı yapılmış olsa da sağlam bir veriye dayanmadığı ve obstetrik hastalarına uygulanmasının sorunlar çıkaracağını ifade etmektedirler. Etkisi ispatlanmamış bu önerinin, ispatlanmış olsa bile 1 tromboemboliyi önlemek için çok yüksek bir populasyona farmakolojik tromboproflaksi uygulamanın ortaya çıkaracağı potansiyel zararın daha yüksek olacağını belirtmektedirler. Bu şartlar altında Amerika rehberlerine RCOG önerilerinin girmesinin doğru olmayacağını savunmuşlardır.
Ülkemizde RCOG önerileri doğrultusunda diğer risk gruplarını hesaba katmadan yalnızca sezaryen olanlar için LWMH kullanıldığını varsayarak bir hesaplamayı yapalım. Ülkemizde yılda 1.350.000 doğum olmakta bunun % 50 si sezaryen ile gerçekleştirilmektedir. Enoksoparin 0.4 ml 10 adet lik fiyatı 112 TL , bir yılda 73 milyon TL yalnızca sezaryen olan hastaların minimum profilaktik amaçlı LWMH harcamasıdır, profilaksi 10 günden daha uzun 6 haftayı bulduğunda veya kilolu kadınlarda daha yüksek kullanıldığında bu masraf çok daha artacak ve kabaca yıllık 100.000.000 TL lik bir maliyet ortaya çıkacaktır. SGK doğum için 400 TL ödeme yaparken profilaksi için ekstra en az 100 TL daha ödeyecektir.
Gebelikte trombofili de tromboproflaksi konusu RCOG rehberinde net değildir.RCOG trombofili konusunda ki önerileri 3. ve /veya 4. seviyede kanıta sahiptir. Aile hikayesinde DVT olduğunda trombofililere önem vermek gerektiğini vurgulamaktadır.Düşük riskli trombofillerden heterozigot F V Leiden veya protrombin gen mutasyonunda ve homozigot MTHFR durumunda tromboproflaksi önermemektedir. Asemptomatik trombofililer, protein S ve C eksiklikleri ve birden fazla trombofili varlığında ise RCOG rehberi net bir yorum yapılamadığını, uzmana danışılmasını ve postpartum 6 hafta tromboflaksi önerilebileceğini vurgulamaktadır
Trombofili taraması hem ACOG hem RCOG rehberinde ancak aile hikayesinde veya geçirilmiş VTE varsa önerilmektedir. Her ne kadar gebelikte trombofili taranmamalıdır dense de rehberin içinde trombofili bir risk faktörü olarak görülmekte ve özellikle yüksek riskli trombofili varlığında tromboproflaksi önerilmektedir. Burada bir ikilem vardır, hem trombofilinin rutin bakılmaması önerilmekte hemde hem de risk faktörü olduğu ısrarla vurgulanmaktadır.Bilinen bir risk faktörünün bakılmaması bir hata olarak görülebilir mi? sorusu özelikle medikolegal açıdan akla gelmektedir.
Kanada rehberi ise DVT ilk teşhis edildiğinde bile gebelikte herediter trombofili taramasına gerek görmemektedir.
Amerikan ekolu yüksek riski trombofilileri :1-F V Leiden homozigot, 2-Protrombin gen mutasyonun homozigot, 3-F V Leiden ve protrombin gen mutasyonlarının heterozigotluğunun birlikte olması, 4-Anti-trombin III eksikliği, Düşük riskli trombofilileri ise :1-Faktör V Leiden veya protrombin gen mutasyonunun heterozigotluğu, 2-Protein S ve C eksikliği olarak kabul etmektedir. Halbu ki Protein S ve C eksikliği RCOG rehberinde yüksek riskli trombofili olarak kabul edilmektedir. Rehberlerin birinde bu durum tromboproflaksi gerektirirken diğerinde gerektirmemektedir. RCOG protein S ve C eksikliğinde postpartum 6 hafta LWMH önermektedir, ancak risk faktörü yoksa diğer rehberler klinik takip ile yetinebilmektedir.
F V Leiden ve protrombin gen heterozigotluğu durumunda ACOG,ACCP ve SGOC antenatal dönemde klinik takip önerirken RCOG rehberi 2 risk faktörü varlığında 28.haftadan itibaren antikoagulasyon önermektedir. Postpartum takipleride her 4 rehberde de farklıdır, klinik takipten 6 hafta antikoagulasyona kadar değişik öneriler vardır.
Gebelikte venöz tromboemboliyi önlemek için öncelikle risk faktörlerini her gebe için bireysel olarak ile değerlendirmeliyiz. Mekanik profilaksi yoksa elastik çorabı sezaryen operasyonlarında asla ihmal etmemeliyiz.Uzun süre yatacak olan hastalar hareketli hale getirilmeli, farmakolojik profilaksi kar-zarar oranı ve risk faktörleri gözetilerek gerektiğinde etkin doz ve sürede kullanılmalıdır.
Gebelikte tromboemboli profilaksisi tıptaki güncel trendler, endüstri, sağlık politikaları, siyaset gibi konuların girift bir çatışması olarak da değerlendirilebilir. Defansif tıp açısından tüm gebelere LWMH verilmesi hekimi koruyabilir, endüstri için milyonlarca gebenin ilaç kullanması iyi bir kazançtır, maternal mortaliteyi düşürmek iyi bir sağlık verisidir ve iyi bir politik bir iş üretmedir. Bir anne hayatının bedeli yoktur, bunun için her şey yapılmalıdır. Maternal mortaliteyi azaltma ihtimali olan yaygın LWMH kullanımına karşı çıkanları, olumsuz bir durumda bir çok risk ve vicdan azabı beklemektedir. Daha az gebeye LWMH kullandırdı diye kimseye madalya takmazlar. “Her gebeye LWMH veririm, riske girmem aman bana ne mi demeli”... Doğru olan nedir?
KAYNAKLAR
