18-22 Hafta Rutin Fetal Ultrasonografi ( Ahmet Gül )

Doç. Dr. Ahmet GÜL, TJOD İstanbul Şubesi;  Perinatoloji Kliniği, İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları EAH

ÖNEMLİ NOTLAR

AMAÇ: 18-22 hafta temel fetal ultrasonografideki amaçlar   şu iki ana başlıkta toplamak mümkündür:

1) TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK

2) NORMAL YAPILARI TANIMLAMAKTIR

KİM YAPMALI ?

• Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış
• Düzenli fetal USG yapan
• Sürekli Tıp Eğitimine katılan
• Şüpheli ya da anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan
• Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan

NELERİ İÇERMELİ ? NASIL YAPILMALI ?

• Kalp aktivitesi
• Fetus sayısı / koryonisite
• Plasenta görünümü ve yerleşimibirlik olarak kabul edilmekte
• Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası
• Temel fetal anotomik inceleme

GİRİŞ

Fetal ultrasonografi (USG) gebelik döneminin farklı dönemlerinde farklı amaçlar için yapılmaktadır ve günümüzde obstetrik bakım ve izlemin temel bir parçası olmuştur . En sık yapılma nedenlerini aşağıdaki gibi özetlemek mümkündür:

Fetal USG genel amaçlar;

• Fetal kalp aktivitesini teyit etmek
• Kanamalı hastada değerlendirme
• Plasenta, amniyon, kordon yapı ve yerleşim anomalilerini tespit etmek
• Çoğul gebeliklerde koryonisite ve özellikli durumları belirlemek
• Fetal büyümeyi tespit etmek
• Fetal yapıların normal / anormal olduğunu teyit etmek
• Preeklampsi ve preterm doğumu öngörmek
• Prezentasyon anomalilerini belirlemek

18-22 hf Fetal USG’deki temel amaç ise şunlardır:

• Majör fetal anomalilerin tespiti
• Fetal büyümenin belirlenmesi ve IUGR tespiti için temel oluşturmak

Bu amaçlara ulaşmak için yapılan 18-22 hf temel fetal ultrasonografi şu iki ana başlıkta toplamak mümkündür:

1. TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK
2. NORMAL YAPILARI TANIMLAMAKTIR

Bu temel çalışmada normalden farklı bir bulgu tespit edilmesi halinde ek biometirk ölçümler, fetal sistemlerin çalışılması, maternal-fetal Doppler ve fetal ekokardiografi yapılması ya da konsülte edilmesi gerekebilmektedir.

Temel fetal USG kime, kimler ve nasıl yapılmalı sorularına yanıtlar ve sınırıları uzun yıllar net tanımlanmamıştır. Buna yönelik çalışmalar ve klavuzlar Türkiye Maternal Fetal Tıp-Perinatoloji Derneği 2005, Amerikan Kadın Doğum Birliği (ACOG) 2007, İngiliz Kadın Doğum Birliği (RCOG) 2007 (2008 güncelleme) ve Ocak 2011 yılında da Kadın Doğumda Uluslararası Ultrasonografi Birliği (ISUOG) tarafından yayınlanmıştır^1-6. Günümüzde ISUOG tüm dünyada ortak bir birlik olarak kabul edilmekte ve çok farklı ülkelerin bilim adamlarının çalışmaları sonucu ortak uzlaşma klavuzları oluşturulmaktadır.

Fetal USG ile ilgili literatürde farklı sınıflandırma ve terimler kullanılmakla birlikte, genel kabul gören sınıflandırma aşağıdaki tabloda (Tablo 1) sunulmuştur:

HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ: Ultrasonografi yardımı ile obstetrik muayenenin İMKAN ve SINIRLAMALARI hakkında hastaya mutlaka bilgi verilmelidir.

KİME YAPILMALI ?: 18-22 hafta temel fetal USG’nin tüm gebelere yapılması önerilmektedir.

KİM YAPMALI ?

• Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış
• Düzenli fetal USG yapan
• Sürekli Tıp Eğitimine katılan
• Şüpheli yada anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan
• Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan

NELERİ İÇERMELİ ? NASIL YAPILMALI ?

• Kalp aktivitesi
• Fetus sayısı / koryonisite
• Plasenta görünümü ve yerleşimi
• Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası
• Temel fetal anotomik inceleme

Fetal kalp aktivitesine bakılması, daha önce koryonisite belirlenmemiş ise koryonisitenin belirlenmeye çalışılması gerekmektedir. Uterin anomali açısından ve adnekslere bakılması izlem için yararlı olabilmektedir.

Plasentanın görünümü ve yerleşim yeri, servikal kanal ile ilişkisi, alt segmente yerleşmiş ya da servikal kanalı kapatıyorsa plasenta previa için ve özellikle inkreata riski açısından geç üçüncü trimester döneminde tekrar değerlendirilmelidir. Amniotik sıvı subjektif, vertikal dört kadran amniotik sıvı indeksi (ASI) ve sıvının en fazla olduğu tek cep şeklinde değerlendirmek mümkündür. ASI < 5.0 cm ya da tek cep < 2.0 cm oligohidramnios, ASI > 24 cm ya da tek cep > 8.0 cm polihidramnios olarak tanımlanmaktadır. Kordonda üç damarın teyit edilmesi ise zorunlu değildir.

HANGİ BİOMETRİK ÖLÇÜMLER YAPILMALI ?

BPD: Biparietal çap; HC: Baş çevresi ; AC: Karın çevresi ; FL: Femur uzunluğu, Fetal kilo

Lateral ventrikül; Cisterna magna; Renal pelvisler

BPD: Biparietal çap (Resim 1) 

• II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik
• Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek
• Dıştan içe
• 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir

HC: Baş çevresi (Resim 2); BPD ölçümü ile aynı planda yapılır.

• II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik,
• Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek
• Kalvarium dış kenarından
• 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir

AC: Karın çevresi (Resim 3) 

• Transvers kesit
• Umblikal ven, portal sinus bileşkesi ve mide
• Cilt çizğisinden
• 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir

FL: Femur uzunluğu (Resim 4) 

• Yatay, 45-90 derece
• Femur diafiz uzunluğu
• Femur başı ve epifiz dahil değil
• <5 % ise diğer uzun kemikler ölçülmeli
• 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir

FETAL KİLO

• Farklı biometrik ölçümlerden elde etmek mümkün;
• AC
• AC, HC
• AC, HC, BPD
• AC, HC, BPD, FL
• 5-95 persantil ya da +2 SD normal. Literatürde 10-90 persantil aralığı da kullanılabilmektedir. Genel kabul edilen ise 5.0 persantilin altında intrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), 95 persantilin üstü ise büyük (iri) fetus olarak tanımlanmaktadır.

LATERAL VENTRİKÜL

• I. Aksiyel plan (Resim 5)
• Talamuslara hafif süperior kesit, CSP görünecek
• Serebellum görünmeyecek
• Atrium, koroid pleksus glomus sevyesinden
• İçten içe
• < 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, +4 SD, ek çalışma gerektirir)

“CISTERNA MAGNA”

• III. Aksiyel plan (Resim 6)
• CSP, serebellum ve süperior vermis kesitinde
• İçten içe
• < 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, ek çalışma gerektirir)

FETAL SİSTEMLERİN ANATOMİK MUAYENESİ

Fetal anatomik muayenede görülmesi gereken temel anatomik yapılar aşağıdaki tabloda mevcuttur (Tablo II). Temel fetal sistemler:

• Kranium - Spina
• Yüz - Boyun
• Kalp-Toraks
• Batın-Pelvis
• Ekstremiteler
• 

Resim 8. Kranium

SPİNA-VERTEBRALAR

Tüm spinalar-vertebralar ve cilt bütünlüğü sagital ve transvers kesitte görüntülenmelidir. Koronal kesit zorunlu değildir.

KALP-TORAKS

Fetal pozisyon ve kardiak situs ilişkisi, toraks, akciğerlerde kist-kitle olmadığı, pelvral ve perikardial efüzyonun bulunmadığı, kalp/toraks oranı < 1/3 ve kalbin 2/3’nün ise sol hemitoraksa yerleşimli olduğu, aksın 45 + 20 derece sola, kalp ritmi 120-160 + 10 /dk sinus ritmi olduğu teyit edilmelidir. Temel kalp kesiti olarak dört kadran-odacık çalışılması beklenmektedir. Sol ve sağ ventrikül çıkışları zorunlu değildir ancak mümkün ise bakılması önerilir. Üç damar-trekea (3VT) kesitinde inceleme şu aşamada önerilmemektedir.

BATIN

Mide boyut-yerleşimi ve viseral situs, kordonun batın ön duvar girişi, böbrekler ve mesane görüntülenmelidir. Bağırsakların dilate olmadığı teyit edilmelidir.

EKSTREMİTELER

Her iki üst ve alt ekstremite incelenmelidir. Her iki femur, tibia, fibula, ayaklar ve humerus, ulna, radius ve eller görüntülenmelidir. El ve ayak parmaklarının sayılması zorunlu değildir.

ÖZET: Ultrasonografi bulgularını özetlenmesi, anormal bir bulgu var ise tanımlanması ya da konsültasyon isteminin belirtilmesi ve izlem planı not edilmesi önerilmektedir.

Tablo III. Fetal ultrasonografi bulgularının kayıt edilmesi

ÖZET : USG bilgilerinin kayıt edilmesi

ISUOG USG Formu:

KAYNAKLAR

1. Salomon LJ et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126.
2. Lee w et al. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines forperforming the 'basic' and 'extended basic' cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113.
3. Malinger G et al. Sonographic examination of the fetal central nervous system:guidelines for performing the 'basic examination' and the 'fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.
4. ACOG. Ultrasound in pregnancy 2004. Practice Bulletin, N0 58.
5. ACOG ve AIUM, 2007. Practice Guidelines for Performance of Obstetrik Ultrasonography.
6. RCOG ve BMUS, 2007 Ultrasonography Guideline.