TJOD ISTANBUL ŞUBESİ
e-BÜLTEN
Mayıs-2009
Cilt-1, SAYI-7

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği
Istanbul Şubesi Adına Sahibi
Prof. Dr. Ateş KARATEKE

 Yayına Hazırlayanlar
Yrd. Doç. Dr. Gazi YILDIRIM
Yrd. Doç. Dr. Berna HALİLOĞLU

İletişim Bilgileri
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Istanbul Şubesi
Selami Ali Bey Mah. Nuhkuyusu Cad. no:351 K:2 D:14 Bağlarbaşı/Üsküdar

Telefon: 0 216  310 44 72
Fax : 0 216  310 44 73
   e-mail   : tjodistanbul@gmail.com

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği
Istanbul Şubesi

 Yönetim Kurulu

Başkan
Prof. Dr. Ateş KARATEKE

 2. Başkan
Prof. Dr. Bülent ERGUN

Sekreter
Prof. Dr. Vedat ATAY

Sayman
Doç. Dr. Cem TURAN

Üyeler
Op. Dr. Ahmet ÇETİN
Op. Dr. İnci DAVAS
Op. Dr. Sadiye EREN
Doç. Dr. Kadir SAVAN
Prof. Dr. Cihat ÜNLÜ

Değerli Meslektaşlarımız,

Nisan ayında TJOD İstanbul Şubesi olarak düzenlediğimiz dört aktivitemize vermiş olduğunuz destek ve göstermiş olduğunuz ilgi için sonsuz teşekkür ederiz.

Nisan ve Mayıs ayları ulusal kongrelerin yoğun olarak yapıldığı aylar olduğu için Mayıs ayında sadece tek toplantı düzenleyeceğiz. 28 Mayıs 2009 tarihinde  "Kadında Üriner İnkontinans" konulu seminere katılımınızı ve desteğinizi bekliyoruz.

Bu yıl çok yoğun bir kurs ve panel programıyla karşınızda olduk. Çok yorucu bir yıl geçirdik. Her ay e-bülten ile güncel konuları, ilginç vakaları, avukatımızın hukuk görüşü ve ve bazen paramedikal konuları özel konuklar ile size ulaştırmaya çalıştık. Mayıs ayında tatil öncesi e-bülten ile  yine ilginç vaka ve konuklar ile karşınızda olacağız.

Haziran ayından itibaren TJOD İstanbul Şubesi olarak tatile gireceğiz. Yeni dönemde daha yoğun ve bilimsel kalitesi yüksek programlar hazırlamak için yönetim kurulu olarak çok çalışacağımız bir yaz dönemine giriyoruz.
İstanbul’daki  çok değerli hocalarımızın yeni dönemde katkılarını bekliyoruz.

Fotoğraf yarışması için ilginç ve önerdiğiniz fotoğraflarınızı web sayfamız aracılığıyla sisteme yüklemenizi istiyoruz. Fotoğraf yarışmasının seçici jürisi olan bilimsel faaliyetleri ve insanlığı ile öncü olmuş değerli hocamız Prof. Dr. Sezai ŞAHMAY’ a çok teşekkür ederiz. Sizlerin bu aktiviteye katılımlarınızı bekliyoruz.

TJOD yaz döneminde faaliyetleri açısından tatile girmiş olabilir, ancak yönetim kurulu olarak biz her zaman buradayız ve sizin yanınızdayız. TJOD İstanbul Şubesi sizlerindir ve sizler için için buradadır. Sizden tek beklentimiz ise bilimsel faaliyetlere ve aktivitelere gösterdiğiniz ilgi ve destektir.

Yeni dönemde görüşmek üzere, İyi günler dilerim.

Prof.Dr.Ateş KARATEKE
TJOD İSTANBUL Şubesi
Yönetim Kurulu Başkanı

Ayın Konuğu
Can Pamir / İş Yatırım, Pazarlama Müdürü

1972 yılında Ankara’da doğan Can Pamir, ilk ve orta eğtimini TED Ankara Kolej’inde tamamladı.  1991 yılında girdiği ODTÜ İşletme Bölümü’nü, 4.00 tam not ortalamasıyla Üniversite, Fakülte ve Bölüm Birincisi olarak tamamlayan Pamir, bu derecesiyle İşletme Bölümün’den tam not ortalamasıyla mezun olan ilk öğrenci oldu.  Burslu olarak okuduğu Univeristy of Illinois at Urbana-Champaign’de muhasebe ve finans alanındaki yüksek lisans çalışmasını da 4.00 tam ortalamayla birinci olarak tamamladı ve 1998 yılında yurda döndü.

Dünya Bankası'nın özel sektör kolu olan International Finance Corporation'da (IFC) Türk ve Hırvat bankalarından sorumlu yatırım uzmanı olarak çalışan Pamir, Finansbank’ta farklı pozisyonlarda yönetici olarak görev aldı.

2006 Aralık ayından itibaren İş Yatırım’da Pazarlama Müdürü olarak görev yapan Pamir, İş Yatırım’ın pazarlama strateji ve faaliyetlerinin geliştirilmesi ve koordinasyonundan sorumludur.

Ayın Konuğunun Makalesi
Önümüzdeki Dönemde Piyasalar ve Öne Çıkan Yatırım Araçları

Dünya piyasalarında global krizin yavaş yavaş sonuna gelindiği düşüncesi kuvvetlenmeye başlıyor.  Seçim ortamından çıkmış olan Türkiye'de ise, IMF anlaşması yolundaki ekonomi yönetiminin hazırlamış olduğu destekeleme/tedavi paketleriyle bir yol haritası çıkarılmaya çalışılıyor.
İşte belirsizliklerin bir ay öncesine göre azalmış olduğu bu ortamda, önümüzdeki günlerde piyasalarda neler olabileceğinin ve buna bağlı olarak hangi yatırım araçlarının tercih edilmesi gerektiği konusundaki kısa bir değerlendirme.

Uluslararası Piyasalar: Dip görüldü ancak sürekli yükseliş beklemek yanlış olur, orta vadede emtia fiyatları yükselecektir

Mart ayı başında Dow Jones endeksinin 6,500'lere kadar gerilemesiyle Uluslararası Piyasalar’da “en kötünün” görülmüş olduğunu düşünmekle beraber, global piyasalardaki yükselişin önümüzdeki dönemde de aralıksız ve etkin bir şekilde devam edeceğini söylemek fazla iyimserlik olacaktır. 
Uluslararası piyasalarda yaşanabilecek dalgalanmalar, bu borsalardaki trendleri yakından takip eden Türk mali piyasalarını ve özellikle de İMKB'deki hisse senetlerini olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle hisse yatırımcısı itidalli olmalı.

Bununla beraber, ekonomik aktivitenin önümüzdeki dönemde (az ya da çok) canlanacak olması ve yıl sonuna doğru bütün dünyada yavaş yavaş enflasyonist baskıların artacağı gerçeği emtia fiyatlarında bir yükselişe neden olacak.  Dolayısıyla, özellikle bakır ve altın gibi emtialara şimdiden yatırıma başlanabilir.

Türkiye Piyasaları: Uluslarası piyasalardaki dalgalanmalar ve ekonominin daralacak olması olumsuz, IMF anlaşması ve buna bağlı ekonomik paket olumlu etkileyecek

2009-2011 dönemini kapsayan güncellenmiş Katılım Öncesi Ekonomik Program'a göre, GSYİH'nin 2009 yılında %3,6 daralması, 2010 ve 2001'de sırasıyla %3,3 ve %4,5 büyüme kaydetmesi bekleniyor.  2009 yılı tahmini, gerçeğe yakın bulmakla birlikte, ilerleyen yıllarda bu kadar hızlı bir düzelmenin olmasını beklemiyorum. Ayrıca her hükümetin, doğası gereği, tahminlerde iyimser cepheye yakın olmaya eğilimli olduğunu da unutmamak lazım.  Dolayısıyla bu yılki daralmanın %4-4.5 seviyesinde olması kuvvetle muhtemel.
Buna karşın bir hayli gecikmiş olan IMF ile anlaşmanın tamamlanması, buna bağlı olarak özel sektör borçlarına devlet garantisi verilmesini içeren yeni canlandırma paketi, 2009 yılı bütçesinde yapılacak düzenlemeler, bankaların kuvvetli birinci çeyrek finansal sonuçları açıklaması piyasalara olumlu yansıyacaktır.

Yatırım Stratejisi: Tahvil-Bono gibi sabit getirili menkul kıymetleri ön planda tutmalı, portföyde  biraz altın, biraz hisse senedi bulundurmalı, döviz tercih edilmemeli

Büyümede ciddi sıkınıtılar yaşanmaya devam edeceğinden, önümüzdeki dönemde, hisse senedi gibi büyümeye duyarlı yatırım araçları fazla tercih edilmemeli, yakın vadede bir döviz yükümlülüğü yoksa, TL cinsi mevduat veya TL tahvil/bono gibi sabit getirili yatırım araçlarına ağırlık verilmeli. 

Yaklaşık son altı aydır Merkez Bankası'nın faiz indirimleriyle desteklenen tahvil-bono son dönemin en kârlı yatırım aracı oldu.  Böylece de, finans teorisinin net bir şekilde söylediği gibi, “ekonomik büyümenin sorunlu olduğu zamanlarda ağırlıklı olarak sabit getirli menkul kıymetlere yatırım yapılması gerekliliği” bir kere daha doğru çıkmış oldu. 

Her ne kadar faiz iyice düşmüş de olsa, ekonomik beklentilerde kısa vadede fazla bir değişiklik olmayacağından ve Merkez Bankası faiz indirimlerine devam edeceğinden önümüzdeki dönem için de tahvil-bono en fazla tercih edilmesi gereken yatırım aracı olarak karşımıza çıkmakta.  Hem tahvillerin getirilerinin mevduata oranla yüksek olması, hem de vergi avantajı nedeniyle, mevduat - tahvil/bono tercihinde de ağırlık, tahvil/bonodan yana olmalı. Ayrıca riski azaltmak için birkaç farklı tahvil ve bonodan oluşan portföy yapılmasının daha doğru olacaktır. Ayrıca blok halinde alım yapmak yerine, yurtdışı gelişmelere ve ihaleler öncesinde artan dalgalanmalara dikkat ederek faizlerdeki değişmeleri kollayıp, paçallayarak yapılacak alımlar sağlıklı olacaktır.

Orta-uzun vadeli düşünen ve kısa vadedeki dalgalanmalara karşı duyarlı olmayan yatırımcılar da portföylerinin %10-%15’ini geçmeyecek miktarda hisse senedine yatırım yapabilirler. Bununla beraber yukarıda da bahsetmiş olduğum gibi emtia fiyatlarında olacak canlanmadan faydalanmak için altın ve/veya bakıra yatırım yapılması uygun olacaktır.

Son altı aydaki dönemdeki değer kaybına rağmen, eğer kısa vadede bir döviz yükümlüğü yoksa, yatırımlarda döviz tercih edilmemeli. Geçtiğimiz aylarda görmüş olduğumuz gibi, zaman zaman TL'de sert değer kayıpları yaşansa bile bu değer kaybı kalıcı olmuyor ve kur toparlanıyor. Dolayısıyla uzun vadede Türk Lirası'nın getirisi her zaman için dövizdeki kazançtan daha yüksek oluyor. Üstelik önümüzdeki dönemde IMF ile olacak olası bir anlaşma kurun üstünde aşağı yönlü bir baskı oluşturacaktır.

Özetlemiş olduğum bu yatırım stratejisinin başarılı olabilmesi için yatırımcının kısa vadede herhangi bir döviz yükümlüğünün (döviz borç veya ödemesi) olmaması son derece önemli.  Bu tip yükümlülükleri bulunan yatırımcılar kurun anlık değişikliklerinden zarar görebilirler. Eğer kısa vade içinde bir döviz yükümlülüğü varsa, olası ani bir sıçramadan zarar görmemek için VOB'da döviz kontratlarından faydalanılabilinir.

Portföy Önerisi
%60 TL cinsi tahvil-bono
%20 TL aylık mevduat
%10 altın (veya ulaşılabiliniyorsa bakır üzerine yazılmış kontratlar)
%10 İMKB hisse senedi

Ayın Olgusu:
Nadir Rastlanan Bir Noninfektif Vulvit Nedeni: Plazma Hücreli Vulvitis (Zoon Vulvitis)

Yrd.Doç.Dr.Berna Haliloğlu
Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

VAKA SUNUMU:   
     Olgu 58 yaşında, gravida 2, parite 2, 6 yıldır menopozda olan hasta 4-5 yıldır vulvada kaşıntı, ara ara noktasal kanama ve disparoni yakınması ile Maltepe Üniversitesi Jinekoloji polikliniğimize başvurdu. Daha önce gittiği doktorlar tarafından verilen topikal östrojen preparatlarını kullanmakla geçici olarak yakınmalarının azaldığını ancak yine tekrarladığını ifade etti. 1 yıl önce vulvadan alınan biopside “skuamöz epitelde reaktif değişiklikler” saptanmıştı. Jinekolojik muayenede vulvada ve vajende parlak açık kırmızı eritemli, keskin ve düzgün kenarlı, 3-4 mm ile 2 cm arası boyutlarda yuvarlak maküller saptandı. Hastadan plazma hücreli vulvitis liken skleroatrofik ön tanılarıyla yeni bir punch biyopsi alındı. Hastanın smear testinde anormallik saptanmadı.

   Histopatolojik incelemede mukoza altında damarlar etrafında yoğun plazma hücreleri, eozinofiller ve lenfosit infiltrasyonu izlendi. Ayrıca interstisyel alanda eski kanama bulguları ile uyumlu pigmente makrofajlar görüldü. Hastaya plazma hücreli vulvitis tanısı konuldu (Figür 1).

   Hastaya klobetazol 17-dipropiyonat krem topikal olarak 2x1 dozunda haricen başlandı. 3 hafta sonraki kontrolünde yakınmalarının azaldığı ve lezyonlarda solma olduğu saptandı (Figür 2). Ancak 3 ay sonra yapılan kontrolde hastanın şikayetleri tam olarak geçmediği için immünsüpresif bir ajan olan pimecrolimus %1 krem başlandı.

TARTIŞMA: 
Plazma hücreli vulvit (Zoon vulviti) oldukça nadir rastlanan ve yoğun plazma hücre infiltrasyonuyla seyreden kronik bir deri hastalığıdır. Plazma hücreli balanitin (Zoon balaniti) vulvadaki analogu olarak kabul edilmektedir. Ancak Zoon balanitinin tersine oldukça nadir görülmektedir. Şu ana kadar literatürde sadece 40 vaka bildirilmiştir. 8-85 yaş kadınlarda görülebilir. Hatta çocuklarda yoğun kırmızı lezyonların “child abuse” ile karıştırılabildiği bildirilmiştir (1).

Asemptomatik olabileceği gibi kaşıntı, yanma, disparoni, dizüri ve ara ara leke tarzı kanama yapabilir (2,3). Muayenede; labium majus, labium minus ve hatta vajinal mukozada parlak kırmızı- kahverengi, nemli görünümlü maküller, yamalar   şeklinde izlenir. Ayırıcı tanıda Queyrat eritroplazisi, kandidiyazis, alerjik kontakt dermatit, pemfigus vulgaris ve herpes simpleks infeksiyonu ile karışabilir. Tanı, biopsi ile konulur. Histopatolojik incelemede az miktarda hemosiderinin yoğun plazma hücresi infiltratıyla (>%50) beraber bulunması tipiktir. Değişik derecelerde epidermal atrofi ve bazen dermal kan damarlarının dilatasyonu mevcuttur. Malignite potansiyeli yoktur (2). Ancak beraberinde HPV infeksiyonu veya servikovajinal displazi eşlik edebilir (4).

Tedavide rutin dozlarda topikal (antiseptikler, steroidler, antibiyotikler, hormonlar) veya sistemik (hormon ve steroidler) tedavinin başarısız olduğunu belirten yayınlar vardır (4). Destrüktif tedavi (koter, kriyo, laser, eksizyon, radyoterapi) hemen daima rekürrensle sonuçlanır (5). Bizim hastamız potent bir steroid olan klobetazolden fayda görmüştür. Literatürde de zayıf steroidlerden ziyade klobetazol gibi potent steroidlerle tedavi edilen olgular mevcuttur (6). Ayrıca bu tedaviye dirençli olgularda topikal mizoprostol ve tacrolimus ile başarı bildiren yayınlar mevcuttur (7,8). 

Bu bilgilerin ışığında, vulvada eritematöz lezyonlar görüldüğünde öncelikle biyopsi alınarak Queyrat hiperplazisi dışlanmalıdır. Plazma hücreli vulvit tanısı konulduğunda özellikle potent steroidlerin kullanılması, eğer cevap alınamazsa alternatif tedavilerin uygulanması gerekmektedir. Ayrıca, eşlik edebilecek servikovajinal displazi ve HPV infeksiyonu araştırılmalı ve hasta tedavi edildikten sonra da periyodik jinekolojik muayenesi yapılmalıdır. 

KAYNAKLAR:
1. McCreedy CA, Melski JW. Vulvat erythema. Arch Dermatol 1990; 126:1351-6.
2. Kavanagh GM, Burtaon PA, Kennedy CTC. Vulvitis circumscripta plasmacellularis (Zoon’s vulvitis). Br J Dermatol 1993; 129:92-3.
3. Morioka S, Nakajima S, Yaguchi H, et al. Vulvitis circumscripta plasmacellularis treated successfully with interferon alpha. J AM Acad Dermatol 1988; 19:947-50.
4. Neri I, Patrizi A, Marzaduri S, Marini R, Negosanti M. Vulvitis plasmacellularis: two new cases. Genitourin Med 1995; 71:311-13.
5. Zoon JJ. Balanoposhite chronique circonscrite benigne a plasmocytes. Dermatologica 1952; 105:1-7.
6. Botros SM, Dieterich M, Sand PK, Goldberg RP. Successful treatment of Zoon’s vulvitis with high potency topical steroid. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:178-9.
7. Gunter J, Golitz L. Topical misoprostol therapy for plasma cell vulvitis: a case series. J Low Genit Tract Dis 2005; 9:176-80.
8. Virgili A, Mantovani L, Lauriola MM, Marzola A, Corazza M. Tacrolimus 0.1% ointment: is it really effective in plasma cell vulvitis? Report of four cases. Dermatology 2008; 216:243-6.

Hukuk Görüşü  
Serbest Çalışan Hekimin Hukuki Sorumluluğu
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN

Sevgili Üyelerimiz,

Geçen ayki makalemizi “Kamu Hastanelerinde Çalışan Hekimlerin Hukuki Sorumluluğu” na ayırmıştık. Bu ayki makalemizde ise “Serbest Çalışan Hekimlerin Hukuki Sorumluluğu” nu işleyeceğiz.

Serbest çalışan bir hekimin hukuki sorumluluğu; hekimlik sözleşmesine, haksız fiile veya vekaletsiz iş görmeye dayanabilir.

Ancak uygulamada daha ziyade ortaya çıkan sorumluluk şekli, hekimlik sözleşmesine dayanan hukuki sorumluluktur. Bu sözleşmenin hukuki niteliği vekalettir ve vekalet sözleşmesine ilişkin hükümler burada da geçerli olur. Hekimlik sözleşmesine dayanan hukuki sorumluluktan bahsedebilmek için, sözleşmenin illa ki yazılı olması gerekmez. Hekimin sözleşmeden doğan sorumluluğu, sözleşme ile taahhüt altına giren hekimin, sözleşme ile yükümlendiği edimlerini ihlal etmesi halinde, hastaya verdiği zararı tazmin etmesi çerçevesinde gerçekleşir. Hekimin tazminat yükümlülüğünün doğması için, aşağıdaki şartların varlığı gereklidir:

1-Sözleşmenin İhlali: Hekimlik sözleşmesinde hekimin asıl borcu; hastanın hastalığına teşhis koyması ve en uygun tedavi yöntemini seçerek uygulamasıdır. Bunun yanında sır saklama, hastayı aydınlatma vb. yan edimler de bulunmaktadır. Hekim bu edimlere de uymakla yükümlüdür. Edimin gereği gibi ifa edilmemesi veya kötü şekilde ifası durumunda da sözleşmenin ihlali ortaya çıkar. Yargıtay’ın değişik kararlarında, kötü ifa durumunda da hekimin sorumlu tutulacağından bahsedilmektedir. Sözleşmenin ihlalinin diğer bir şekli de temerrüttür. Temerrüt, Borçlar Kanunu’nda tanımlanmış olup, edimin zamanında ifa edilememesi durumudur.

2- Zarar: Sözleşmenin ihlali sonucu oluşan zarar,  maddi veya manevi zarar şeklinde ortaya çıkabilir. Maddi bir zarardan bahsedebilmek için, bir kimsenin malvarlığında iradesi dışında eksilmenin oluşması gerekir. Buradaki zararın somut  olması gerekir. Manevi zarardan bahsedebilmek için ise, temel olarak kişinin sağlığında istenmeyen bir durumun ortaya çıkması gerekir. Kural olarak, manevi zarar sebebiyle tazminat talebinde bulunma hakkı, zarar gören kişiye aittir.Manevi zarar somut olmayacağı için, burada hakimin takdir hakkı devreye girer.

3-İlliyet Bağı: Hekimin sorumluluğundan bahsedebilmek için, sözleşmenin ihlali ile meydana gelen zarar arasında uygun bir sebep sonuç veya nedensellik ilişkisinin bulunması gerekir.

4-Kusur:  Hekimin sözleşmeden doğan sorumluluğu, genel olarak kusur sorumluluğuna dayanır. Sözleşmenin ihlali sebebiyle bir zararın doğması, hekimi sorumlu tutabilmek için yeterli değildir. Hekimin kusurlu da olması gerekir. Kusur kriteri, hekimin fiilinin, aynı şartlar altında bulunan bir hekimin ortalama davranış biçiminden sapması ve aynı zamanda zararın önlenmesi için gerekli özenin gösterilmemesine göre belirlenir.

Mesleğinizi huzurla icra edebileceğiniz, sağlıklı günleri dilerim.

Saygılarımla.
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN