Ayın Konuğu
Uğur Civelek
Ekonomist, Dünya Gazetesi Ekonomi Yazarı
TÜRKİYE EKONOMİSİ 2009
2009 yılı Ocak ayı itibari ile Türkiye ekonomisinin genel durumu olumlu düşünmeye izin vermiyor. Ekonomi daralıyor ve sektörler bu süreçten payını alıyor. Küresel düzeydeki likidite bolluğunun yerini çok ciddi ve muhtemelen uzun süreli daralmanın alması hareket yeteneğini sınırlıyor ; tüm politika tercihi ve önceliklerin değişmesi zorunlu hale geliyor. Ekonomideki birikmiş sorun ve ödenmemiş maliyetler sosyal ve siyasi istikrarsızlık potansiyelini beslemeye devam ediyor.
Gelişmeleri çok kısa vadeli bir bakış açısı ile izleyip değerlendirme yapanlar olumsuzluğu abarttığımı düşünebilir, orta ve uzun vadeli eğilimleri, bunların yarattığı yapısal sorun ve dengesizlikleri görmezden gelmekte ısrar edebilir. Böyle bir yaklaşımı kendi çıkarlarını korumak adına geniş kesimlerin beklentilerini yönlendirebilme gereğinin bir sonucu olabilir.
Şahsen ekonomi bilgimin kısa vadeli eğilimlere bakarak sağlıklı yorum yapılamayacağını, orta ve uzun vadeli eğilimlere bakmanın şart olduğunu düşünüyorum. Bugün küresel düzeyde yaşanan ve bir türlü kontrol edilemeyen krizin bir tesadüf olmadığını görüyorum. Türkiye ekonomisinin de küresel gelişmelere aşırı bağımlı olduğunu ve yaşanan olumsuzluklardan fazlaca etkileneceğini biliyorum.
Ne ifade etmek istediğimi daha iyi anlatmak için uzun vadeli küresel eğilimlere farklı açıdan yaklaşmakta yarar var. İnsan eliyle yapılmış veya yaratılmış her şeyin bir ömrü ve bu ömründe ancak bir kez yaşanabilecek mevsimleri oluyor. İkinci dünya savaşı sonrası kurulan düzeni de bu açıdan formatlamak ve ne olup bittiğini daha iyi anlamak mümkün. 1945-1970 dönemi batılı ülkeler açısından ilkbahar mevsimini temsil ediyordu ! soğuk savaş nedeniyle iç dayanışma güçlüydü, gelir dağılımı ve rekabet koşullarındaki olası olumsuzluklara olan duyarlılık yüksekti. Bu dönemde gelirleri, üretimleri ve ticaret hacimleri büyüdü. 1970-1995 arası ise yaz mevsimi şeklinde değerlendirilebilir. Bu dönemde hem güçlenme, hemde düzenin kendi çözemeyeceği sorunların oluşumu etkili oldu ve düzenin hasadı toplandı. Soğuk savaşın sonlanması ile birlikte dayanışma kademeli olarak çözüldü ve küreselci bir yönlendirme sorun ve dengesizlikleri ağırlaştırdı. 1995 sonrasında ise sonbaharla tanışıldı, krizler kronikleşti ve sorunlar iyice ağırlaştı. Gün kurtarıldı, ve bunun için sürdürülebilir olmayan yöntemlere mecbur olundu. Sonunda yaprak dökümü hızlandı ve kış mevsiminin kapıda olduğu anlaşıldı. Küresel daralma gelir pastasını küçültecek ve bunun paylaşımı çok sancılı olacaktı.
Türkiye ekonomisinin 2009 yılını değerlendirirken, dışarıdaki sorunların uzun bir süre çözülemeyeceğini ve bağımlılıkları hesaba katmak gerekiyor. Bu sebeple yazının girişinde yaptığımız değerlendirmeler abartılı değil, tam aksine sadece gerçekçi olmaya çalıştık. Bundan sonra gelen yılın gideni aratacağını gerek Dünya gerekse Türkiye ekonomisindeki daralmanın sonraki yıllarda da devam edebileceğini belirtmemiz gerekiyor. Türkiye ekonomisindeki daralma muhtemelen yüzde 3 ün üzerinde olacak ve sapmanın ne kadar olacağı döviz kurunda yaşanacak dalgalanma ve eğilime bağımlı olacak. İstihdam 20 milyonun altını zorlarken, bir milyonu aşkın insan işini kaybedecek. Üretimdeki daralma hizmet sektörlerindeki sorunları iyice ağırlaştıracak ve yaprak dökümü hızlanacak. Güven bunalımı ve riskten kaçınma eğilimi güçlenecek. Talep kökenli hiçbir baskı almamasına rağmen enflasyonda istikrarsız dalgalanmalar yaşanacak. Dış ve iç talep daraldıkça bütçe açığı büyüyecek, dış ticaret hacmi ve cari açık sert bir şekilde küçülecek. Devamında sosyal ve siyasi istikrarsızlık artacak, kimse önünü göremez hale gelecek. En kötüyü atlattık şeklindeki söylemler daha sık tekrarlanacak ancak itibar eden olmayacak. Küçülen pastayı paylaşmak adına ortak aklı kullanmak veya kavga etmek ikilemi arasında kalınması tüm politika tercihleri ve öncelikleri zaman içinde farklılaştıracak. Bugün gibi gelişmekte olan ülkelerin kendi sorunlarına güçlülerin gözü ile bakma şartlanmışlığı devam ettiği sürece ortak aklı kullanmak doğru zamanda doğru tepkiyi göstermek pek mümkün olamayacak gibi görünüyor.
Evet belirsizlik ve kırılganlık oldukça yüksek olacak ; Tedbiri elden bırakmamakta yarar var !...
 Ayın Olgusu:
Over Kistini Taklid Eden Primer Pelvik Kist Hidatik
Dr. Hüsnü Gören
OLGU
Yirmisekiz yaşında, G.2, P.2 olan hastamız rutin muayenesinde sol adneksiyal kitle saptanması üzerine araştırılmak üzere kliniğimize başvurdu. Hastamızın mensesleri düzenli olup son adetini 16 gün önce gördüğünü ifade etmektedir. Daha önce 2 kez sezaryen operasyonu geçiren hastanın özgeçmişinde özellik bulunmamaktadır. Hasta 1 yıl önce sol alt kadran ağrısı ile gtitiği doktorda kisti olduğu söylenerek oral kontraseptif (30 mg ethiniyl estradiol ve 3 mg drospironon ) verilmiş. Jinekolojik muayenede sol adneksiyal alanda yaklaşık 10 cm.lik kistik kitle ele gelmekteydi. Spekulum muayenesinde vagen sol üst forniksde kitle tarafından oluşturulan şişlik dikkat çekmekte idi. Yapılan transvaginal ultrasonografik incelemede sol adneksiyal alanda 11x9 cm.lik multiloküle hipoekojenik kistik kitle saptandı. Sol over ayrıca izlenmedi. Kistin görüntüsü over hipersitumulasyon sendromuna benzemekte idi (Resim 1). Renkli Doppler ultrasonografide kistte vasküler kan akımı saptanmadı. Hasta herhangi bir infertilete tadavisi almadığı belirtti. Tümör markerları; CA 125, CA 19-9, CEA, AFP, B-HCG ile diğer kan parametleri normal olarak gelen hastaya laparoskopik yaklaşım planlandı. Laparoskopide uterus, overler ve Tubalar normal görünümde idi. Sol broad ligaman içerisinde öne doğru şişlik dikkat çekmekte idi. Üst abdomen inspeksiyonunda herhangi bir patolojik görüntü yoktu. Daha önce vagende dikkatimizi çeken şişlikten kistin boşaltılmasına karar verilerek, vagene yaptığımız kesiden kist içeriği boşaltıldı (Resim 2-3-4). Kist içeriği olarak çok miktarda değişik büyüklükte kistik yapılar, skoleksler ve mukoid materyel geldi. Kist hidatik olduğu düşünülen hasta genel cerrahi ile konsülte edildi ve kist tamamen boşaltıdıktan sonra hipertonik saline ile kist içeriği yıkandı. Kalın perikistik kavite açık bırakılarak operasyona son verildi. Patoloji sonucu da kist hidatik gelen hastada tomografi ile diğer organlarda (akciğer, karaciğer, dalak ) herhangi bir patoloji saptanmadı. Hasta postoperatif 1. gün medikal tedavi (Mebendazole 2x100 mg) verilerek taburcu edildi.
TARTIŞMA
Kist hidatik hastalığı, etoburların ince barsaklarında yaşayan Echinococcus granulosus’un larva formlarının neden olduğu paraziter bir hastalıktır. Hastalık, havyancılığın yaygın olduğu toplumlarda, veterinerlik ve koruyucu hekimlik hizmetleri de işlevsel değilse, önemli sağlık sorunu oluşturmaktadır. Dünyada Pakistan, Hindistan, Şili, Brezilya, Kuzey Afrika, Bulgaristan, Yugoslavya, Yunanistan ve Türkiye’de yaygın olarak izlenmektedir. Ülkemizde her bölgede hastalıkla karşılaşılmaktadır. Ülkemizdeki insidansı 100 000’de 3.4’tür. Bir çok ülkede insanların sahip olduğu koyun, köpek gibi hayvanlarla yakın temasları parazitin hayat zincirinin kalıcı olmasını sağlar.
Ekinokokların 4 alt grubu vardır. Fakat 2 alt grup çok yaygındır:
1. Echinococcus granulosus
2. Echinococcus multilocularis
Akdeniz ülkelerinin hepsinde E. granulosus bulunur. Tunus, Güney Fransa, Türkiye de ise E. multilocularis de saptanmıştır. E. granulosus çeşitli hayvanlarda konak olması nedeniyle daha yaygındır. İnsanlara infeksiyonun bulaşma zincirinde köpek, koyun, deve, keçi, büyükbaş hayvanlar ve diğer otçul hayvanlar rol oynar. Köpek insanlara infeksiyonu taşıyan en önemli kaynaklardan birisidir. Yumurtalar nemli ortamda 1 yıl kadar canlı kalmaktadır. Yumurtalar ara konakta geliştiklerinde kist sayısı ve kistlerdeki protoskoleks sayısı fazladır. Mezbahalarda, hayvan kesimlerinin koşullara uygun olması ve sakatatların kapıda bekleyen köpeklere atılmaması gereklidir. Evlerin bahçelerinde kesilen kurbanlarda da bu konu aynıdır. Bunun
için derin çukurlar kullanılmalıdır.
İnsana E. granulosus yumurtası 4 yolla bulaşır.
1. İnfeste dışkının gıda veya suya bulaşarak sindirim yolu ile alınması.
2. İnfeste toprak veya kumlarla çocuk bahçesinde oynayan çocukların ellerini kirleterek oral yoldan yumurtayı almaları.
3. Köpeklerin şeritleri dışkılamaları ile anüslerini yumurtalarla kirletmeleri olağandır. Yumurtaların köpeğin tüylerine bulaşması da olasıdır. İşte böyle
tüyleri infeste köpeklerin okşanması ve ellerin yıkanmadan ağıza götürülmesi
bulaşmayı sağlar.
4. Yumurta içeren köpek dışkısının toza karışması ile yine ağız veya solunum
yoluyla bulaşma olur.
Ekinokok aşıları henüz yoktur.
Parazitin en sık yerleştiği organ karaciğerdir (%60). Karaciğerden sonra ikinci sırada akciğer tutulumu (%15) izlenmektedir. Çocuklarda ise en sık yerleşim yeri akciğerlerdir. Kist hidatik nadiren primer olarak pelviste bulunur ( % 0,2-0,9). Kist hidatik hastalığı çoğu kez asemptomatiktir. Semptomlar kistin yerleşimine ve büyüklüğüne bağlıdır. Bronşiyal ve kardiyovasküler sisteme yakın komşuluğu nedeni ile akciğer kist hidatiği daha erken semptom vermektedir. Erken semptomlar, erken tanı koydurarak, kistin büyümesindeki sınırsızlığa engel olmaktadır. Öksürük, dispne, ateş, göğüs ağrısı, hemoptizi, deri döküntüleri gözlenebilir. Primer pelvik kist hidatik uzun süre asemptomatik kalabilir. İnsidantal olarak veya kompresyon bulguları ile saptanabilir. Preoperatif ve postoperatif adjuvan kemoterapinin protokoleksleri inaktive ederek nüks riskini azaltacağı, ayrıca kist içi basıncı azaltarak kistin daha kolay çıkarılmasına yardımcı olduğu ileri sürülmekte ve rutin olarak kullanılması önerilmektedir. Adjuvan kemoterapinin süresi tam olarak belirlenmiş değildir. Tıbbi tedaviye cerrahi işlemden en az 4 gün önce başlanması ve albendazol için en az bir ay, mebendazol için en az üç ay süreyle kullanım önerilmiştir. Kist hidatik sıvısı oldukça antijenik ve toksiktir. Operasyon sırasında bu sıvı hastada anafilaktik şok yaratabilir.
Tedavide cerrahi birinci seçenektir. Bizim olgumuzda kistin vaginal yoldan boşaltılması anafilaktik şok gelişmesini engellemiştir.
Primer kist hidatik cerrahisinden sonra rekürrans oranı % 8-22 olarak bildirilmiştir.
KAYNAKLAR:
1. Tsaroucha AK, Polychronidis AC, Lyrantzopoulos N, Pitiakoudis MS, J Karayiannakis A, Manolas KJ, Simopoulos CE. Hydatid disease of the abdomen and other locations. World J Surg 2005; 29: 1161-1165
2. Prousalidis J, Tzardinoglou K, Sgouradis L, Katsohis C, Aletras H. Uncommon sites of hydatid disease. World J Surg 1998; 22: 17-22
3. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J, Pedrosa CS. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics 2000;20:795-817
4. Terek MC, Ayan C, Ulukus M, Zekioglu O, Ozkinay E, Erhan Y. Primary pelvic hydatid cyst. Arch Gynecol Obstet 2000;264:93-96
5. Hassan FO, Shannak A. Primary pelvic hydatid cyst: an unusual cause of sciatica and foot drop. Spine 2001;26:230-232
6. Gupta A, Kakkar A, Chadha M, Sathaye CB. A primary intrapelvic hydatid cyst presenting with foot drop and a gluteal swelling. J Bone Joint Surg 1998;80:1037-1039
7. Seenu V, Misra MC, Tiwari SC, Jain R, Chandrashekhar C. Primary pelvic hydatid cyst presenting with obstructive uropathy and renal failure. Postgrad Med J 1994;70:930-932
8. Solidoro G, Del Gaudio GA. Hydatid cysts of the ovary. Description of a case. Minerva Chir 1991;46:571-575
9. Hamamci EO, Besim H, Korkmaz A. Unusual locations of hydatid disease and surgical approach. ANZ J Surg 2004; 74: 356-360
10. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg 2001; 25: 21-27
11. Balik AA, Celebi F, Basglu M, Oren D, Yildirgan I, Atamanalp SS. Intra-abdominal extrahepatic echinococcosis. Surg Today 2001; 31: 881-884
12. Shambesh MA, Craig PS, Macpherson CN, Rogan MT, Gusbi AM, Echtuish EF. An extensive ultrasound and serologic study to investigate the prevalence of human cystic echinococcosis in northern Libya. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 462-468
13. Ladeb MF, Bouhaoula H, Slim K, Ganouni A. Pelvic hydatidosis in women. Apropos of 3 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989;18:493-495
14. Aurousseau R, Martinon F. Single ruptured pelvic hydatid cyst as an unusual manifestation of secondary peritoneal echinococcosis. J Chir 1977;114:167-174
15. Solidoro G, Del Gaudio GA. Hydatid cysts of the ovary. Description of a case. Minerva Chir 1991;46:571-575
16. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echniococcosis in humans. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bull World Health Organ 1996; 74:231-42.
17.Karavias DD, Vagianos CE, Kakkos SK, Panagopoulos CM, Androulakis JA. Peritoneal echinococcosis. World J Surg 1996; 20: 337-340
Resim: Transvaginal ultrasonografidesol adneksiyal alanda multiloküle kistik kitle 11x9 cm.
Resim 2: Vaginal yoldan boşaltılan kistin içeriği: Multipl skoleks, yavru kistler
Resim 3: Kalın perikistik kavite açık olarak bırakıldı.
Resim 4: Multipl skoleks ve yavru kist
Hukuk Görüşü
Hekimler İçin Mesleki Sorumluluk Sigortası (II)
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN
 Sevgili Üyelerimiz,
Bilindiği üzere, Avrupa ülkeleri ve Amerika başta olmak üzere dünyanın birçok ülkesinde, hekimler için mesleki sorumluluk sigortası zorunludur. Hatta Avrupa ülkeleri ve Amerika’da mesleki sorumluluk sigortası yaptırmayan hekimlerin hastalara bakmasına engel olunmaktadır. Ancak bu durumun ülkemizde uygulanması halinde, ne gibi sonuçlar doğuracağı çok tartışmalıdır. Pek çok hekim, mesleki sorumluluk sigortasının bu ölçüde yaygınlaştırılmasının, sebepsiz zenginleşme veya rant kapısı sağlayacağı yönünde hem fikirdir.
Bu tartışmalar bir yana, bu ayki yazımızda mesleki sorumluluk sigortası yaptırmış bir hekimin sigortasının geçerli olması ve ortaya çıkan durumun teminat dışında kalmaması için hekimlerimize düşen yükümlülüklere ve sigorta şirketinin sorumluluğunun ne zaman başladığına değineceğiz.
16 Mart 2006 tarihli Resmi Gazete ile Mesleki Sorumluluk Sigortasının Genel Şartları yayınlanmıştır. Buna göre, ortaya çıkan sonucun sigorta teminatı dışında kalmaması için hekimlerimize düşen yükümlülükler aşağıdaki gibidir:
a) Haberdar olunduğu andan itibaren rizikonun gerçekleştiğini, beş gün içinde sigortacıya ihbar etmek.
b) Sigorta sözleşmesi yokmuş gibi gerekli kurtarma ve koruma önlemlerini almak ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek makul talimatlara uymak.
c) Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hâl ve şartlar altında gerçekleştiğini ve sonuçlarının tespiti, tazminat yükümlülüğü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yararlı, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri gecikmeksizin vermek.
d) Sigortacının yazılı onayı olmadıkça, sorumluluğu veya tazminat talebini kısmen veya tamamen kabul etmemek, ödeme taahhüdünde bulunmamak, zarar görenlere herhangi bir tazminat ödemesinde bulunmamak.
e) Zarardan dolayı, dava yolu ile veya başka yollarla bir tazminat talebi karşısında kaldığı veya aleyhine cezai kovuşturmaya geçildiği hâllerde, durumdan sigortacıyı derhal haberdar etmek ve zarar ziyan talebine ve cezai kovuşturmaya ilişkin olarak almış olduğu ihbarname, davetiye ve benzeri tüm belgeleri gecikmeksizin sigortacıya vermek.
f) Sigorta konusu ile ilgili başka sigorta sözleşmesi varsa bunları sigortacıya bildirmek.
Hekimlerimizin yukarıda sayılan yükümlülüklere uymaması, sigorta şirketinin ortaya çıkan sonucu tazmin etme yükümlülüğünden kaçınması ile sonuçlanacaktır. Hekimlerimiz ile sigorta şirketleri arasında var olan haberleşmenin yazılı şekilde yapılmasına önem verilmelidir.
Sigorta teminatının hangi tarihte başladığı meselesi de ayrı bir tartışma konusudur. Mevzuata göre, sigortacının sorumluluğu, primin tamamının veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksidin poliçenin tesliminde ödenmesi ile başlar.
Aksi kararlaştırılmadıkça, primin tamamının veya ilk taksidin ödenmemesi hâlinde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu şart poliçeye yazılır. Bu itibarla, sigorta poliçeleri titizlikle okunmalı ve değerlendirilmelidir.
Sigorta poliçelerinin teminatlarına ihtiyaç duymayacağınız, sağlıklı ve mutlu günler dilerim.
Saygılarımla.
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN |
