Ayın Konuğu
Doç. Dr. Namık Kemal Duru
Doç. Dr. Namık Kemal Duru 1962 yılında İzmir’de dogdu. İlk ve ortaokulu İzmir’de, liseyi Kuleli Askeri Lisesi’nde bitirdi. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi’nden 1986’da mezun oldu. Gülhane Kadin Hst. ve Doğum Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini 1994’te tamamladı. Aynı klinikte 1995’te Yardımcı Doçentliğe atandı. IVF eğitimini 1999 yılında Jones Institute for Reproductive Medicine Norfolk/ABD’de aldi. 2000 yılında Doçent oldu. Ardahan Asker Hastanesi’nde 2002-2003 arsında Baştabip olarak çalıştı. Gülhane Kadın Hst ve Doğum Anabilim Dalı’na 2003 yılında atandı ve halen öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır. Evli ve iki çocuk babasıdır.
Ayın Konuğunun Makalesi:
Tek Embryo Transferi Dünya’da Ve Türkiye’deki Durum
GİRİŞ
Louise Brown’dan bu yana 1 milyondan fazla yenidoğan, in vitro fertilizasyon (IVF) teknikleriyle dünyaya gelmiştir. Birçok ülkede, yenidoğanların %2-4 kadarı IVF gebelikleridir(1). IVF gebelikleri sonucu doğumların %24 kadarı ikiz doğumlar iken, spontan konsepsiyon ile oluşan gebeliklerde bu oran %1.2 civarındadır(2). İn vitro fertilizasyon tedavisinde en önemli basamaklardan biri, çiftlere transferi yapılacak embryo sayısıdır. Bu tedaviler sonrasında meydana gelen prematür doğumlar, yenidoğanların mobidite ve mortalitesinin en önemli ve en sık sebebidir(3,4). Birçok çalışma, yardımcı üreme teknikleriyle doğan bebeklerin perinatal sonuçlarının, spontan konsepsiyonla doğan bebeklerden daha kötü olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlardaki en önemli faktör, çoğul doğumların, in vitro fertilizasyonda daha fazla olmasıdır(5,6). Dahası, yardımcı üreme teknikleriyle elde edilen gebeliklerde, yenidoğanların nörolojik sekellerinin daha fazla olduğu belirtilmektedir(7).
İn vitro fertilizasyon tedavilerindeki yüksek çoğul gebelik ve sonrasında oluşan, kötü fetal ve maternal sonuçlar nedeniyle elektif tek embriyo transferi konusu gündeme gelmiştir. Elektif tek embriyo transferi sonucunda gebelik oranları, canlı doğum oranları ve ekonomik maliyet açısından 2 ve daha fazla embriyo transferine göre randomize birçok çalışma yapılmıştır(8,9,10,11,12,13).
Bu çalışmalar sonucunda, çoğul gebeliklerdeki kötü maternal ve fetal sonuçlar ve bunların ekonomik maliyetlerini göz önüne alan ülkeler bazı yasal yöntemlerle, üremeye yardımcı teknikler konusunda önlemler almışlardır. Bu konuları ilk defa dikkat çeken ve yasal zeminde tartışarak, bilimsel verilerle önlem alan ülkeler İskandinav ülkeleridir. Biz bu makalemizde çoğul doğumların özellikle üremeye yardımcı teknikler sonucunda son 20 yılda hızla arttığı dünyada, buna karşı önlem alan ülkelerdeki son durumu gözden geçirerek, ülkemizin kısıtlı kaynakları açısından yol göstereceğini düşünmekteyiz.
TANIM
Tek embryo transferi (SET: Single Embryo Transfer) için değişik durumlarda farklı tanımlamalar yapılmıştır.
1. Zorunlu SET
“Transfer edilebilir tek embryo” vardır: Canlı doğum oranları (LBR) : %10 civarındadır.
2. Medikal SET
Uterin anomali, OHSS, kötü obs. öykü, preterm doğum, ikiz kaybı, DM gibi nedenlerle SET yapmak daha akılcı görünmektedir.
3. Elektif SET (e-SET)
“İyi kalitede en az 2 embryo” varlığı : Randomize kontrollu çalışmalardaki (RCT) tanımıdır. Bu çalışmamızda üzerinde durulacak konu e-SET tir.
İLK ÇALIŞMALAR
Çoğul gebelikler ve onların getirdiği risklerin giderek artışını önlemek için ilk çalışma 1998 yılında yapılmış ve 3 embryo transferinden 2 embryo transferine geçildiğinde şu sonuçlarla karşılaşılmıştır (Templeton and Morris, 1998, NEJM, 339 (9): 573) :
- Üçüz eliminasyonu
- İkiz doğumlar hala %30 larda
- İyi prognozlu olgularda (<35 ve >5 fert oosit) : Canlı doğumda azalma yok.
Sonuç olarak 2 embryo transferiyle ikizlerin azaltılamadığı kanıtlanmıştır.
e-SET uygulaması sonuçlarının değerlendirildiği ilk çalışma 1999 ‘da Finlandiya’dan gelmiştir (Vilska et al, Hum Rep, 1999, 14, 2392-5). İki ve tek embryo transfer edilen olgularda gebelik ve çoğul gebelik hızları sırasıyla % 29 ve 23, % 29 ve 0 bulunmuştur. Bu çalışmada, iyi prognozlu olgularda gebelik hızlarını azaltmadan çoğul gebeliğin e-SET ile elimine edilebileceği gösterilmiştir.
DÜNYA’DA EMBRYO TRANSFER POLİTİKALARI
Transfer edilen embryo sayısı ve embryo seçimi ölçütleri açısından bakıldığında, dünyadaki ülkeleri 4 grupta toplayabiliriz: 1.Embryo seçimi ve transfer sayısında sınırlama olmayanlar, 2. Üç embriyo transferi ve embryo koruma yasası olan ülkeler, 3. En fazla iki embryo transferi yapılabilen ülkeler ve 4. Tek embryo transferi yapılan ülkeler(Tablo-1).
Tablo-1. Dünyada embryo transfer politikaları
Uygulama |
Ülkeler |
Embryo seçimi ve sayısı sınırsız |
ABD, Fransa,İspanya, Portekiz, Yunanistan, Türkiye* |
Üç embryo ve embriyo koruma yasası |
Almanya, İtalya, Avusturya, İsviçre, Türkiye* |
İki embryo |
İngiltere, Avustralya, Yeni Zelanda, Hollanda, İsrail |
Tek embryo |
İsveç, Finlandiya, Norveç, Danimarka, Belçika |
* Türkiye’de embryo seçim ölçütlerinde sınırlama yoktur, ancak maks. 3 ET edilir.
Sınırlama olamayan ülkelerin başında Amerika Birleşik Devletleri gelmektedir. Bu ülkede her eyaletin kendine özgü transfer politikası vardır. Ama genel bir yaklaşım olarak ASRM guideline önerilerine bakıldığında: 35 yaş altındaki olgulara en fazla 2, 35-37 yaş arasında 3, 38-40 yaş arasına 4 ve 40 yaş üstüne 5 embryo transfer edilmektedir(14). Bu ülkede, çoğul doğumlar %35 civarındadır ve azalmamaktadır.
Üç embryo transferi yapılan ve embriyo koruma yasası 2004 yılında çıkarılan İtalya’da, yalnızca 3 oositin fertilize edilebileceği ve tüm embryoların transferinin zorunlu olduğu, embryoların dondurulamayacağı sadece oositlerin dondurulabileceği, preimplantasyon genetik tanının (PGD) yapılabileceği ama tüm embryoların transferinin zorunlu olduğu yasa ile belirlenmiştir. Bu yasa öncesi ve sonrasındaki embryo transferi ve gebelik sonuçları Tablo-2’de gösterilmiştir(15). Bu yasa sonrasında gebelik oranları ve çoğul gebelik oranlarında anlamlı bir değişme olmamıştır. Ayrıca bu yasa sonrasında İtalya’da oositlerin daha iyi seleksiyonu (denudasyon), intasitoplazmik sperm injeksiyonunda artış (ICSI), gonadotropin dozunda azalma (maliyette azalma), daha az oosit elde edilmesi sonuçları ortaya çıkmıştır(15).
Tablo-2: İtalya da 2004 yılında çıkan yasa öncesi ve sonrası gebelik ve çoğul gebelik hızları
|
Yasa Öncesi |
Yasa Sonrası |
PR (%) |
27 |
24.2 |
MPR (%) |
25.8 |
20.9 |
PR: Gebelik oranı
MPR: Çoğul gebelik oranı
Yine aynı grupta (3 embryo transferi ve embryo koruma) yer alan Almanya’da 1998 yılında çıkarılan yasa ile, seçimin 2 pronükleus (PN) döneminde yapılabileceği, en fazla 3 embriyonun transfer edilebileceği, seçilmeyen 2 PN’ların dondurulabileceği ama embryoların dondurulamayacağı karara bağlamıştır. Bu yasa sonrasında gebelik ve çoğul gebelik oranlarında bir değişiklik olmamıştır (Tablo-3)(16).
Tablo-3: Almanya da üç embriyo transferi ve embriyo koruma yasası öncesi ve sonrası gebelik ve çoğul gebelik hızları
|
Yasa Öncesi |
Yasa Sonrası |
PR (%) |
24.4 |
23.3 |
MPR (%) |
35 |
35 |
Elektif tek embryo transferi yapılan ülkelerde ise durum farklıdır. Belçika’da 1995 yılından beri uygulanan politikaya göre, 36 yaş altında ilk 2 siklusta tek embryo, daha sonra 6.siklusa kadar 2 emnbriyo, 36-39 yaş arsında, ilk 2 siklusta 2 embriyo daha sonraki sikluslara 3 embryo, 39 yaş üstünde ise tüm sikluslarda 3 embryo transferi yapılmaktadır. Ayrıca 6 siklus sigorta kapsamındadır(17). Bu uygulama sonucunda gebelik oranları %45’lerden %30’lara kadar düşmüş ancak, çoğul gebelik oranı %35’ten %5’e kadar gerilemiştir(18).
İsveç’te 2000 yılından itibaren rutin tek embryo transferi yapılmaktadır. Bunun sonucunda doğum oranları değişmeksizin, çoğul doğumların hızla %30’lardan %10’un altına gerilediği görülmüştür(19). Rutin tek embryo transferi yapılan diğer bir ülke olan Finlandiya da 1991 yılından sonra klinik gebelik oranları değişmemiş ve bu uygulamanın başlaması ile birlikte çoğul gebelik oranları İsveç teki gibi %30’dan %10’a kadar gerilemiştir(20). Tek embryo transfer politikası izlenen bu ülkelerdeki durum Tablo-4’de özetlenmiştir.
Tablo-4: Tek embryo transfer politikası olan ülkelerdeki uygulama öncesi ve sonrası gebelik ve çoğul gebelik hızları
|
PR (Önce) % |
PR (Sonra) % |
MPR (Önce) % |
MPR(Sonra) % |
Belçika |
45 |
30 |
35 |
5 |
İsveç |
30 |
30 |
30 |
10 |
Finlandiya |
25 |
25 |
30 |
10 |
ESHRE – 2004 SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
AB ülkelerinin çoğunluğu oluşturduğu ESHRE istatistikleri değerlendirildiğinde milyon nüfus başına yapılan IVF işlem sayısı 1095 tir. Aynı oran, 2006 yılında yaklaşık 33000 siklus uygulanan Türkiye’de 470 tir (Tablo 5).
ESHRE-2004 verilerine göre; tek, 2 ve 3 ET yapılma oranları sırasıyla % 19, 55 ve 22 dir. Tekil, ikiz ve üçüz gebelik hızlarıysa % 77, 21 ve 1 dir. Siklusların yaklasık % 75 inde iki ve daha az ET yapılmaktadır. Ancak ikiz hızları hala % 20 lerdedir. e-SET oranlarıysa % 19 olarak bildirilmiştir. İsveç’te tüm siklusların % 67 sinde e-SET uygulanmaktadır ve çoğul doğum hızları % 5 tir.
Tablo 5. ESHRE – 2004 Sonuçlarının Değerlendirilmesi
SAĞLIK EKONOMİSİ ve e-SET
İki ET, e-SET ve 1+1 (Fresh e-Set + Frozen e-SET) sikluslarını karşılaştıran bir çalışma 1+1 in sağlık harcamalarını azaltırken gebelik hızlarını etkilemediğini göstermiştir (Tablo 6-7).
Tablo 6-7. e-SET ve DET in harcamalar açısından karşılaştırılması
e-SET “HANGİ HASTAYA” UYGULANMALIDIR?
Aşağıdaki indikasyonlar (Norbert Gleicher and David Barad, Hum. Reprod., June 2006; 21: 1337 – 1344) genel olarak e-SET için en uygun hasta gruplarını göstermektedir:
- Çoğul gebelik istemeyen
- < 35
- Normal yanıtlı (AFC: 5-10)
- Normal rezervli (FSH < 10, Normal CCCT)
- Daha önceden IVF başarısızlığı olmayan
- Premature doğum, uterin cerrahi yok
- Mullerian anomali yok
e-SET “HANGİ OVARYAN STİMULASYONLA” UYGULANMALIDIR?
Mild ovaryan stimulasyon son birkaç yılda normal yanıt ve rezervli olgularda daha az oosit, ancak daha az aneuploidili embryo ve daha düşük harcama ve OHSS riski nedeni ile hasta dostu tedaviler grubunda yer almaktadır.
Tablo 8. Mild stimulasyon protokolu
Tablo 9. Mild stim ve azalmış aneuploidili embryo eldesi
e-SET “HANGİ EMBRYO” İLE UYGULANMALIDIR?
e-SET amacıyla seçilecek embryo için özetle şunlar söylenebilir:
1. Blastosist transferi en uygun yöntemdir.
Tablo 10. e-Set için 3. gün embryosu ve blastosist karşılaştırması
2. Frozen embryo seçiminde blastomer kaybı < %25 ve klivaj gösteren embryolar en uygunudur.
Tablo 11. Frozen e-SET yapılırken embryo seçimi
3. e-SET için PGD uygulaması konusunda “zorunlu PGD” dışında çalışma bulunmamaktadır. Ancak PGD uygulaması sonrasında DET ve SET arasında fark bulunmamıştır.
Tablo 12. PGD ve e-SET vs DET
IVF için KAMU DESTEĞİNİN ÖNEMİ
Almanya’da 2003 te IVF için kamu desteği yarıya indirildiğinde 2004 yılında uygulanan siklus sayısında çok çarpıcı bir değişim gözlenmiştir.
Tablo 13. IVF te kamu desteğinin önemine örnek olarak Almanya
ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİNDE ESHRE ÖNERİLERİ
ÜLKEMİZDEKİ DURUMA ÖRNEK OLARAK GATA ET POLİTİKASI VE SONUÇ
Tablo 14. GATA ET politikası
Tablo 15. GATA 2006 IVF Sonuçları
IVF doğumlarımız ET sikluslarının %35 i olmakla birlikte çoğul doğumlar da IVF doğumlarının % 35 inin bulmaktadır.
TEK EMBRYO TRANSFERİ SEMPOZYUMU SONUÇ BİLDİRGESİ
GATA-IVF öncülüğünde 2.Mart.2008 de düzenlenen sempozyumda aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır: 
SONUÇ
Ülkemiz kısıtlı kaynaklara sahip ve gelişmekte olan ülkeler sınıfındadır. Bunun için sağlık politikalarını belirlerken yukarıda bahsedilen bilimsel veriler ışığında hareket ederek, en pahalı sağlık harcamalarının başında gelen yardımcı üreme teknikleri ve prematür yenidoğan bakımı konusunda ortak bilinçle ulusal bir uygulamaya geçilmelidir.
KAYNAKLAR
- Nyboe-Andersen A, Gianaroli L and Nygren KG, European monitoring programme, European Society of Human Reproduction and Embryology, (2004) Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 19, 490–503.
- Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J and Nygren KG (2005) Assisted reproductive technology in Europe, 2001. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 20,1158–1176.
- Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D and Keirse MJ (2004) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. Br Med J 328,261–265.
- Jackson RA, Gibson KA, Wu YW and Croughan MS (2004) Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol 103,551–563.
- Bergh T, Ericson A, Hillensjö T, Nygren K-G and Wennerholm U-B (1999) Deliveries and children born after IVF in Sweden 1982–1995—a retrospective cohort study. Lancet 354, 1579–1585.
- Schieve LA, Meikle SF, Ferre C, Peterson HB, Jeng G and Wilcox LS (2002) Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology. New Engl J Med 346, 731–737.
- Strömberg B, Dahlquist G, Ericson A, Finnström O, Köster M and Stjernqvist K (2002) Neurological sequelae in children born after in-vitro fertilisation: a population-based study. Lancet 359, 461–465.
- Gerris J, De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Van de Meerssche M and Valkenburg M (1999) Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial. Hum Reprod 14,2581–2587.
- Martikainen H, Tiitinen A, Tomas C, Tapanainen J, Orava M, Tuomivaara L, Vilska S, Hyden-Granskog C and Hovatta O (2001) One versus two embryo transfer after IVF and ICSI: a randomized study. Hum Reprod 16,1900–1903.
- Gardner DK, Surrey E, Minjarez D, Leitz A, Stevens J and Schoolcraft WB (2004) Single blastocyst transfer: a prospective randomized trial. Fertil Steril 81,551–555.
- Thurin Kjellberg A, Carlsson P and Bergh C (2006) Randomized single versus double embryo transfer: obstetric and paediatric outcome and a cost-effectiveness analysis. Human Reprod 21,210–216.
- Lukassen HG, Braat DD, Wetzels AM, Zielhuis GA, Adang EM, Scheenjes E and Kremer JA (2005) Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 20,702–708.
- Van Montfoort AP, Fiddelers AA, Janssen JM, Derhaag JG, Dirksen CD, Dunselman GA, Land JA, Geraedts JP, Evers JL and Dumoulin JC (2006) In unselected patients, elective single embryo transfer prevents all multiples, but results in significantly lower pregnancy rates compared with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 21,338–343.
- Practice Committee, Society for Assisted Reproductive Technology and the American Society for Reproductive Medicine. Guidelines on the number of embryos transferred.Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):773-4.
- Ragni G, Allegra A, Anserini P, Causio F, Ferraretti AP, Greco E, Palermo R, Somigliana E. The 2004 Italian legislation regulating assisted reproduction technology: a multicentre survey on the results of IVF cycles. Hum Reprod. 2005 Aug;20(8):2224-8. Epub 2005 Apr 7.
- Deutches IVF Register, 1998.
- Ombelet W, De Sutter P, Van der Elst J, Martens G. Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction--the Belgian project. Hum Reprod Update. 2005 Jan-Feb;11(1):3-14. Epub 2004 Nov 4.
- Gerris JM. Hum Reprod Update. Single embryo transfer and IVF/ICSI outcome: a balanced appraisal. 2005 Mar-Apr;11(2):105-21. Epub 2004 Oct 28.
- Bergh C. Single embryo transfer: a mini-review. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):323-7. Epub 2005 Jan 21. Review.
- Tiitinen A, Hydén-Granskog C, Gissler M. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction?: The value of cryopreservation on cumulative pregnancy rates per single oocyte retrieval should not be forgotten. Hum Reprod. 2004 Nov;19(11):2439-41. Epub 2004 Aug 19.
- ESHRE Task Force on Ethics and Law. 6. Ethical issues related to multiple pregnancies in medically assisted procreation. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1976-9.
Ayın Olgusu:
Postmenopozal Olguların Servikovaginal Smearında Köpük Hücrelerinin Önemi
Doç. Dr. Gözde KIR
 Vaka: 71 yaşında kadın hasta. 15 yıldır menopozda olan hastanın günde 2-3 ped miktarında kanaması başlamış. Kliniğimize jinekolojik muayene sırasında alınan servikovaginal smearı (SVS) geldi. Epitel hücrelerinin çok az izlendiği çok yoğun polimorf lökosit ve eritrositlerden oluşan bir yayma preperatdı. Bethesda 2001 kriterlerine göre yetersiz sınırları içerisinde kabul edilebilir olmakla birlikte, arada seyrek olarak tek tek veya gruplar halinde bulunan geniş köpüksü stoplazmalı, bazılarının stoplazmasında ise polimorf lökositlerin izlendiği hücreler dikkati çekti (Resim 1). Atipik glandüler hücre ise görülemedi. SVS raporunda, bu hücrelerin postmenopozal olgularda, endometrit, kavitede sıvı koleksiyonu, polip, düzensiz prolifere endometrium, endometrial hiperplaziler, endometrial adenokarsinomlar, endometrial stromal neoplazmlarda görülebileceğini belirtilerek, endometrial örnekleme önerildi. Küretaj materyalinin histopatolojik incelenmesi sonucunda FIGO grade 3 endometrioid adenokarsinom tanısı konuldu (Resim 2). Olguya TAH+BSO, pelvik ve paraortik lenf nodu disseksiyonu yapıldı. Rezeksiyon materyalinde 1/1.2 oranında myoinvaziv, servikal yayılım göstermeyen, lenfovasküler alan invazyonu bulunan, adnekslerinde, pelvik ve paraaortik lenf nodlarında metastaz yapmayan, 6.5 cm çapında, grade 3 endometrioid adenokarsinom saptandı (Resim 3).
Son zamanlarda özellikle postmenopozal olguların SVS’larında köpük hücrelerinin önemini araştıran çalışmalar sıklaştı ve hemen hepsinde benzer sonuçlar elde edildi. Smearlarında geniş stoplazmalı köpük hücreleri izlenen olguların küretaj materyallerinde,
% 12- 15 oranlarında önemli histopatolojik bulgular, % 5-10 oranlarında ise endometrial adenokarsinom saptandı. Özellikle klinikde vaginal kanamayla birlikte, SVS de köpük hücrelerinin bulunmasının, endometrial adenokarsinomla sonuçlanan % 5- 10 luk küçük gruba işaret ettiği vurgulandı (1-4).
Postmenopozal olguların smearlarında saptanan köpük hücrelerinin dikkate alınarak, endometriumun histopatolojik incelenmesinin yapılması, adenokarsinomları da içeren birçok endometrial patolojiyi yakalamada yararlı görünmektedir.
Resim 1 : SVS de köpüksü stoplazmalı histiositler, (Pap x 400)
Resim 2: Küretaj materyalinde endometrioid adenokarsinom ( HE, X 400)
Resim 3: Rezeksiyon materyalinde myoinvaziv endometrioid tipte adenokarsinom (HE X 100)
KAYNAKLAR:
1-Nassar A, Fleisher SR, Nasuti JF. Value of histiocyte detection in Pap smears for predicting endometrial pathology. An institutional experience. Acta Cytol 2003; 47: 762-7.
2-Wen P, Abramovich CM, Wang N, Knop N, Mansbacher S, Abdul-Karim FW. Significance of histocytes on otherwise-normal cervical smears from postmenopausal women. A retrospective study of 108 cases. Acta Cytol 2003; 47: 135-40.
3-Tambouret R, Bell DA, Centeno BA. Significance of histocytes in cervical smears from peri/postmenopausal women. Diagn Cytopathol 2001; 24: 271-5.
4-Hall TE, Stapleton JJ, McCance JM.The isolated finding of histiocytes in papanicolaou smears from postmenopausal women.
“J Reprod Med. 1982; 27: 647-50.
Hukuk Görüşü
Hekimler İçin Mesleki Sorumluluk Sigortası (I)
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN
16 Mart 2006 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan tebliğ ile mesleki sorumluluk sigortası genel şartları belirlenmiş olup, 21 Eylül 2006 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan tebliğ ile hekimler için geçerli olacak mesleki sorumluluk sigortası klozunun içeriği açıklanmıştır.
Mesleki sorumluluk sigorta sözleşmesi, aşağıda (a) ve (b) şıkkında belirtilen şartları veya aşağıda belirtilen her iki şartı da birlikte içerecek şekilde yapılabilir:
a) Sözleşmenin geçerli olduğu süre içinde meydana gelen olay sonucu doğan ve sorumluluk hükümleri uyarınca tazmini sözleşme süresi içinde ya da sonrasında talep edilen zararlara karşı.
b) Sözleşme imzalanmadan önce veya sözleşme yürürlükteyken meydana gelen bir olay nedeniyle, sadece sözleşme süresi içinde sigortalıya karşı doğabilecek taleplere karşı.
Mesleki sorumluluk sigortası sözleşmenin;
(a) bendinde belirtilen şekilde yapılması hâlinde, hekimin, sözleşme süresi içinde yürüttüğü mesleki faaliyeti dolayısıyla, gerek sözleşme dönemi gerekse sözleşmenin bitiminden itibaren iki yıl içinde başkalarının zarara uğraması sonucunda,
(b) bendinde belirtilen şekilde yapılması hâlinde bir yıldan az olmamak kaydıyla sözleşme yapılmasından önce veya sözleşme yürürlükteyken meydana gelen olaya bağlı olarak;
1) Sigortacının bilgisi ve yazılı muvafakatı dahilinde olmak koşuluyla, hekim tarafından ödeme yapılması veya,
2) Sigortacının, hekime ayrıca hukuki yardımda bulunmayı da üstlendiği mesleki sorumluluk sigortalarında, tebligat ile davanın veya hukuki takibin öğrenilmesiyle,
c) Zararın gerçekleştiğinin ve bu zararın sigortalının sorumluluğundan kaynaklandığının mahkeme tarafından karar altına alınması hallerinde,
riziko gerçekleşmiş olur.
İlke olarak sorumluluk sigortasının kapsamı ülkemiz coğrafi sınırları içinde gerçekleştirilen eylemleri kapsamaktadır, ancak sözleşmeye dahil edilmesi halinde, yurt dışında gerçekleştirilen eylemler de sigorta kapsamına alınabilir.
Hekimlerimizce hangi hallerde sigorta şirketinin tazmin borcu altında olduğunun bilinmesi çok önemlidir. Aşağıda hangi hallerin sigorta teminatı altında olduğu, hangi hallerin ise teminata alınmadığı açıklanmaktadır:
1-Aşağıda yazılı olan haller, her şart altında sigorta teminatı kapsamı dışındadır:
a) Hekimin poliçede belirtilen mesleki faaliyetlerinin kapsamını aşan her türlü faaliyeti;
b) Mesleki faaliyetin ifası sırasında hekim tarafından kasten sebep olunan her tür olay ile davranışları;
c) Hekim veya çalıştırdığı kişilerin, poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken alkol, uyuşturucu ya da narkotik maddelerin tesiri altında bulunması sonucunda meydana gelen olaylar.
2-Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller, Tazminat Talepleri ve Ödemeler :
2.1. Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
a) Herhangi bir bilgisayar esaslı veya elektronik ortamda saklanabilir, yazılı, basılmış veya herhangi bir yöntem ile (veya benzer bir şekilde) tekrar çoğaltılmış olsun veya olmasın her tür belge kaybı veya hekimin bakım, gözetim ve kontrolüne verilmiş bilgi ve malzemenin kaybı, suistimali veya imha edilmesi;
b) Türkiye Cumhuriyeti mahkemeleri haricinde bir mahkemede açılan tazminat davaları ve tahkim;
c) Her türlü haksız rekabet.
2.2. Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Tazminat Talepleri
a) Her tür patent, telif hakkı ile ticaret unvanı, marka ve benzeri fikrî mülkiyet hak ihlallerinden kaynaklanan tazminat talepleri;
b) Hekimin mesleki faaliyeti ifası sırasında anne, baba, kardeş, eş ve çocuklarına karşı sorumluluğundan doğan tazminat talepleri;
c) Her türlü çevre kirliliğinden doğrudan veya dolaylı olarak doğan sorumluluklar nedeniyle yapılan tazminat talepleri;
d) Niteliği ne olursa olsun aşağıdaki hâllerden doğrudan veya dolaylı olarak kaynaklanacak tazminat talepleri:
aa) Herhangi bir nükleer yakıttan veya nükleer yakıtın yanması sonucu meydana gelen nükleer atıklardan kaynaklanan iyonize ışınımlar veya kirlilik,
bb) Radyoaktif, zehirli, patlayıcı veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim veya bunun nükleer bir parçasının tehlikeli özellikleri,
cc) Diethylstilbesterol (DES), dioxin, urea formaldehyde, asbest, asbestli ürünler veya asbest içeren ürünlerin varlığından, üretiminden, elleçlenmesinden, işlenmesinden, satış, dağıtım, depolama, bırakılma veya kullanımından kaynaklanan her tür hastalık (kanser dahil) veya asbestten kaynaklanan bütün tazminat talepleri.
e) Bir sözleşmenin ifasına veya özel bir anlaşmaya dayanıp, hekimin yasal sorumluluk ölçüsünü aşan her tür talepler;
f) Manevi tazminat talepleri.
2.3. Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Ödemeler
a) İdarî ve adlî para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar;
b) Hekimin iflasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek her tür zarar;
c) Hekimin aleyhine cezai takibata geçilmesi hâlinde, bu takibattan doğan diğer bilumum masraflar.
Görüldüğü üzere, yapılan sözleşmenin içeriği çok önemlidir. Bu nedenle mesleki sorumluluk sigortaları imzalanırken, içeriği hekimlerce titizlikle incelenmeli ve her hekim kendi alanıyla ilgili riziko içeren noktaların sigorta sözleşmesine konulmasını sağlamalıdır.
Zira sözleşmenin yukarıda belirtilen şıklardan hangisini içererek yapıldığı,
oluşabilecek bir zararın teminat altına alınıp alınmayacağını direkt olarak etkilemekte ve olayla ilgili tazmin borcunun hekimde mi, yoksa sigorta şirketinde mi olacağı sorusunun cevabını vermektedir.
Saygılarımla.
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN |
