Ayın Konuğu
Klinik Şefi . Op. Dr. Yavuz CEYLAN 
27.11.1948 yılında İstanbul’da doğdum. İlk ve ortaöğrenimini
Gelenberi ortaokulu ve Vefa lisesinde tamamladıktan sonra,
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp fakültesinden , 1972 yılında
mezun oldum.(1966-1972). Aynı Fakultenin Kadın Hastalıkları ve Doğum
A.B.D’nda Uzmanlık Eğitimi alarak 1976 yılında Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı
oldum.
Askerlik görevimi aynı yıl kısa devre olarak tamamladım.Bir süre serbest olarak çalıştıktan sonra, 1984 yılı mart ayında SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk hastalıkları eğitim hastanesinde göreve başladım.
1988 yılında klinik şefi oldum.1990 yılında perinatoloji servisini kurdum.Bu tarihten itibaren perinatoloji servisi başkanı olarak görevimi sürdürmekteyim.
Anne ve Bebek Sağlığı Derneği(kurucu üye) , Jinekolojik Laparoskopi Derneği (kurucu üye) , TJOD , Perinatoloji ve Fetal Tıp Derneği , Türk Tıp Tarihi Derneği,Ürojinekoloji Derneği üyesiyim.
Evliyim , eşim Anestezi ve Reanimasyon uzmanı olup ,serbestolarak çalışmakta;Oğlum mimar olup , Mimar Sinan üniversitesinde asistan olarak çalışmaktadır.
Ayın Konuğunun Makalesi:
Sezaryen Artıyor...
Dr.Littre’nin “Hekimlik,basit bir sanat düzeyine inmek istemiyorsa, kendi tarihi ile ilgilenmelidir.”dediği gibi,sezaryenin bugününü ve
yarınını konuşmak için dününü de bilmeliyiz.Sezaryenin dünü “kan, ter ve
gözyaşının” tarihidir.İlk atamız,1,5 milyon yıl önce ayağa kalkıp,400.000 yıl önceki yeni homo sapiens’e evrimleşince,ellerini kullanmaya başladıgı bu 1,1 milyon yıl içinde, beyin hacmi 400 cm3’ten 1600-2000 cm3’e çıkmıştır.
Yürürken ve koşarken dengenin saglanması için de,pelvis ön-arka çapı
daralmış ve pelvik eğrilik oluşmuştur.Bu degişim , insan dişisini,385 cm 3 beyin hacmine sahip olan yavrusunu doğurmak için en uzun ve zor dogum eylemini yaşayan memeli haline getirmiştir.Yani ,insanoğlu dik yürümek ve düşünmenin bedelini zor doğurarak ödemektedir.
İlk insanlarda yanında durmak,sırtını ovmak,şarkı ve ilahilerle desteklemek şeklinde olan doğum yardımı,ilk tek tanrılı dinin kutsal kitabı Tevrat’ın,ilk günahı işleyerek, insanoğlunun cennetten kovulmasına neden olan Havva’ya,günahının kefareti olarak “Acılar içinde doğuracaksın...”(Tevrat,Genesis III,16) emri doğrultusunda adeta yapılmamaya başlandı.Ortaçağ hristiyanlık taassubu içinde bu görüş devam etti.Martin Luther(1483-1546) şöyle diyordu; “....Bir kadın çocuk dogurmaktan bitap düşer ve sonunda ölürse,bırakın ölsün.O,zaten bunun için vardır...”Şehirleşmenin getirdiği,dar ve güneşsiz sokaklar,yoksulluğun getirdigi yetersiz beslenme ve artan ulaşım ve ticaretin neden oldugu ırkların karışması,raşitik pelvis dolayısıyla distosik doğumları çok arttırdı.Ebenin başaramadıgı doğumlara çağırılan rahip,ölmekte olan bebeğin ruhunu vaftiz etmeye gelir,”Miserere Mei Domine” duasını okurdu.Bebek ve anne ölüme terk edilir,veya berber-cerrah embriyotomi için çağırılırdı.İnfeksiyon da, maternal mortaliteyi çok arttırıyordu.(Paris,16.-18.yy. %20)I Semmmelweis,1847 de,doktorların ellerini kireç kaymagı solusyonunda yıkamalarını sağlayarak,puerperal sepsisten ölümleri %1,5’a inmesini sagladı.Nur içinde yatsın!
Sezaryen kelimesinin kökenine baktığımızda Tarihçi yaşlı Plinynin Sezarın bu şekilde doğmasına bağladığını görüyoruz ki , annesinin Sezarın doğumundan sonra 55 yıl yaşamış olması , bunun doğru olmadığını göstermektedir.En mantıklı açıklama , Caedere=kesmek kökünden geldiğidir.Nitekim , MÖ 8 yy. da Numa Pomplius’a ait Lex Regia terme yakın ölen gebenin , bebeği karnından çıkarılmadan gömülmesini yasaklamaktır , ki bu yasa sonradan Lex Caeserea adını alacaktır.Edebiyat , efsaneler ve mitoloji , annesinden vajinasından doğmayan Aeneas , Mac Duff ,Aziz Nomatus (Nonnatus=doğmamış) , Budha ,Zaloğlu Rüstem , Aesculap ,Zerdüşt , İskoçya kralı 2.Rober , Diolnysos , Athena .. gibi kahraman , yarı Tanrı ve Tanrılarla doludur.Böylece bu ölümsüzler ölümlülere ait kan , mukus , idrar ve dışkı ile bulaşık vajinadan farklı bir yoldan doğmakla doğaüstü güçler kazanmış olmaktadır.Eski Hint (Susruta Samhita) ve İbrani(Talmud) kitapları , bebeğin ölü anneden canlı çıkarılmasından bahsetmektedir.Ancak , ortaçağa kadar , Aesculap , Hipokrat ,Galen , Soranus ve Celsus , canlı üzerinde yapılan sezaryenden hiç bahsetmemişlerdir.
Kayıtlara geçmiş ilk sezaryen olgusu , 1500 yılında İsviçre’de Jacop Nufer olgusudur.Domuz kısırlaştırıcısı olan Nufer , 13 gebeye rağmen doğuramayan karısına sezaryen yapmış ve karısı sonradan biri ikiz olmak üzere üç vajinal doğum yapmıştır.1581’de Francois Rousset , hiçbirisini yapmadığı ve görmediği 14 başarılı(!) sezaryen olgusu yayınlamıştır ki , pek inandırıcı değildir.18. ve 19. yy’lardaki mortalite korkunctu , ancak umutsuz olgulara yapılıyordu. Budin , 1786-1876 yılları arasında Paris’te tek bir canlı kalmış olgu olmadığını yazmaktadır.Mortalite 1865’te İngiltere ve İrlandada %85 iken Newyork’ta 1885’te 12 olgudan yalnızca bir tanesi canlı kalmıştır.Ölüm nedeni ,kanama(çünkü uterus kesisi dikilmiyordu) ve infeksiyon idi.1876 da E.PORRO ,Pavria’da subtotal histerektomi yapıp , serviks stump’unu cilde marsupiyalize etti ve raşitik cüce olan olgusu yasadı.1881’de Dr.Harris , ABD ‘’de yapılan 50 porro olgusunun mortalitesini %50 olarak yayınladı.1882’de Crede nin asistanı Dr Max Sanger , tez konusu olarak uterus kesisini gümüş tel kullanarak kapattı.Olgusu sağ kaldığı gibi , bu sezaryen tarihinde bir dönüm noktası oldu.Aynı yıl ,Dr Kröning’te Sanger ‘den habersiz uterusu dikti.Uterus korpusunda vertikal olan kesiler , yerini 1805’te Osionder , 1881’de Kehrer in alt segment vertikal ve 1926’da Munro Kerr’in alt segment transvers kesilere bıraktı.Anestezideki gelişmeler ,asepsi kuralları , 1935’te Sulfonamid , 1940’ta Penisilinin keşfi , kan transfuzyonları , 1932 de Ergotamin ve 1951 de Oksitosin’in kullanılmaya başlanması , sezaryen’i giderek güvenli bir hale getirdi.20. yy sonunda mortalite ABD’de yüzbinde 5.8 ve ingilterede yüzbinde 3.84 idi.Bu güven duygusu , sezaryen doğumların giderek artmasına neden oldu.Baltık ve kuzey ülkelerinde %10.7-14.2 olan oranlar ,ABD’de %29.1 , Brezilyada %36.4 ve ülkemizde %40.5’a(özel hastaneler- %66.5 , sağ.bak.hastaneleri %37) ulaştı.Bu artışın nedenlerini şöyle sıralayabiliriz; güvenlik , USG ve elektronik fetal monitorizasyon , tekrarlayan sezaryenler , ileri yaşta nullipar oranı , ortalama annelik yaşı , yardımla üreme tekniklerinin neden olduğu çoğul gebelikler , makat gelişi oranları , eylem induksiyonu , özellikle kentlerde çekirdek aile sayısı artışıdır.Bu artışta , yen Ceza yasasının hekimlere getirdiği malpractice cezaları ve tazminat kaygısının getirdiği uzamış ve hipoksik eylem , vakum veya forsepsten kaçınma kaygısının büyük rolü olduğu gibi , gebelerin özellikle pelvik taban hasarlarından kaçınma kaygısından kaynaklanan(vajinal doğum ;inkontinansı artırıyor üriner %33 , anal %10(Cochrane Database 2008(oct) .sezaryende inkontinans daha az (Guise JM;Boyles ,SH-İnt .Urogynecol.2008 Oct.) isteklerinin artması büyük rolü vardır.ABD halk sağlığı servisi ve ACOG’un %15,5 , WHO ‘nun %10-15 , Türkiye sağlık bakanlığının hizmet hastaneleri için %15 , üniversite hastaneleri için %20 olarak koydukları hedefler şimdilik çok uzak gibi görünüyor.Ancak , tabii ki , bir şeyler yapmak gerekir.Amaç , perinatal morbidite ve mortaliteyi artırmadan , azaltmak olmalıdır.Doktor ve gebeler , vajinal doğum için eğitilmeli ve motive edilmeli , distosi ve fetal distress endikasyonlu sezaryenleri azaltmak için kesin distosi ve distress ölçütleri koymak ve belgelendirilmelerini sağlamalı ayrıca ve en önemlisi malpraktis tanımını , ceza ve tazminat yasalarını yeniden gözden geçirmelidir.Bunlar yapılırken , ABD’deki ‘’Leissez Faire;Hükümetin sanayi ve ticaret işlerine karışmama ilkesi geçerli kılınmalı , çift uzman onayı gibi yarasızlığı kanıtlanmış(güney Amerika) ve yüksek sezaryen oranına sahip hastane doktorlarının unuttukları(?) doğumu yeniden öğrenmeleri için kurslara tabi tutmak gibi meslek onuru ile bağdaşmayacak uygulamalardan kaçınılmalıdır.Yapılması gerekenler uzmanlık dernekleri , üniversiteler ve Tabip odaları gibi sivil toplum örgütlerince organize ve kontrol edilmeslidir , pek işe yaramadığı görülen devlet erki , bu konuya dahil edilmemelidir.
Peki , isteğe bağlı sezaryen etik mi?Bunun için şu ilkeler yerine getirilmelidir. A)Yapılacak girişimin kontrendikasyonu bulunmamalıdır.b) Gebe , her iki doğum şekli hakkında ,yönlendirilmemeden bilgilendirildikten ve onamı alındıktan sonra , gebenin tercihine uymak , etik bir davranıştır.Çünkü hasta , Hasta hakları yönetmeliğinin 15., 24. ve 25. maddelerine göre tedavi şeklini seçme , reddetme ve durdurma hakkına sahiptir.Şimdi şu soruyu soralım.Gebe hasta mıdır ve gebelik , tedavi gerektiren bir hastalık mıdır? Etik bakış açısından , doğumun bir tıp kurumunda yapılmasının talep edilmesi , doğumu bir tıbbi girişim haline getirmektedir.Bu konuda Chervenak şöyle demektedir ‘’Her ne kadar , kanıtlar şimdilik rutin elektif sezaryeni desteklemese de ,sezaryen için bilgilendirilmiş gebenin isteğini kabul eden hekimin kararı , etik olarak desteklenmelidir....’’ Obstetrik etik ilkeleri açısından baktığımızda isteğe bağlı sezaryen , hasta otonomisi , yararlılık(Beefience) ve zarar vermeme(Nonmalefience) ilkelerine aykırı görünmezken ,adalet(Justice) ilkesi zedeleniyor gibi gözükmektedir.Çünkü özel hastanelerdeki müthiş fark ,’’ parası olan sezaryen oluyor’’ izlenimini vermektedir.Sonuç olarak ,hekim (hikmet sahibi anlamında) , sezaryen için yönlendirici olmamalı , gebeyi nesnel olarak bilgilendirmeli ve isteğe bağlı elektif sezaryen zamanlaması için agresif davranmayıp , 38-39.haftayı beklemelidir.Gebenin kararına uymak , etik olmayan bir davranış değildir.Devlet erki , bu mekanizmaların her safhasında olabildiğince dışarıda kalmalıdır.ACOG’un (2004) , gebelik sonlandırması ile ilgili bir yorumunu , bu vesile ile hatırlatmak isterim: Yasama organlarının tıbbi konulara karışması uygunsuz , yanlış , sakıncalı ve tehlikelidir.
Ayın Olgusu:
Vulvodinili Hastaya Yaklaşım
Yrd. Doç. Dr. Berna HALİLOĞLU
Vaka
37 yaşında, G2P1, son 1 yıldır tüm vulvada yaygın yanma ve
ağrı şikayeti mevcut. Daha önce defalarca jinekoloğa gittiğini, birçok kez antifungal tedavi verildiğini, ancak şikayetlerinin
geçmediğini ifade ediyor. Yapılan jinekolojik muayenede gözle görülen herhangi bir patoloji veya infeksiyon saptanmıyor. Ne yapalım?
Tanım
Vulvodini, deride herhangi bir hastalık veya infeksiyon olmadığı halde; yanıcı, batıcı, yakıcı, irritasyon ile karakterize kronik vulvar rahatsızlık olarak tanımlanır. Lokalize (vulvar vestibülit sendromu [VVS]) veya generalize vulvodini olarak 2 grupta incelenir. VVS olguları; vagina girişi veya vestibüle dokunmakla ciddi ağrı olması, uygulanan basınca karşı vestibülde lokalize hassasiyet, vestibüle sınırlı eritem ve allodini (ağrısız uyaranın ağrıya yol açması) ile karakterizedir. Allodini pamuklu bir çubukla vestibüle dokunularak anlaşılabilir (Cotton swab test). Generalize vulvodinide ise, lokalize olmayan vulvar ağrıya neden olan kutanöz dizestezi mevcut olup allodini yoktur.
Tanı diğer tanıların ekarte edilmesiyle (kronik vulvovaginal kandidiyazis, liken skleroz, atrofik vaginit...) konur.
Yaklaşım
Bu hastalara yaklaşımda öncelikle ağrının başlangıcı, karakteri, lokalizasyonu, süresi, arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Yönetimde;
- Vulvar hijyen önerileri yapılmalıdır. Pamuklu iç çamaşır giyilmesi, vulvar irritanlardan (parfüm, şampuan gibi) uzak durulması, koton ped kullanımı gibi...
- Topikal tedavi ajanları (%5 lidokainli merhem, vazelin, topikal östrojen gibi) önerilebilir. Topikal kortikosteroidler, testosteron ve antifungal ajanların yararı gösterilememiştir.
- Oral tedavi ajanları (daha çok generalize vulvodinide) kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlar (5-25 mg/gün amiltriptilin), SSRI (37.5 mg/gün venlafaksin) veya antikonvülzanlar (300 mg/gün gabapentin) önerilebilir. Semptomların durumuna göre doz giderek arttırılarak, uygun tedavi aralığı bulunur. Ancak ağrının tedavi başlangıcından 3-4 hafta sonra geçmeye başlayacağı hastaya bildirilmelidir.
- Lokalize/generalize vulvodinide biofeedback ve pelvik taban kas rehabilitasyonu uygulanabilir.
- VVS’de tetik noktalara intralezyonal steroid (triamnikolon asetonid %0.1) ve bupivakain (%0.25-0.5) injeksiyonları yapılabilir. Son zamanlarda botulinum toksin-A injeksiyonu ile de başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
- Diğer tedavilere yanıt vermeyen uzun süreli ve ciddi lokalize vestibüler ağrısı olan hastalar için cerrahi (vestibülektomi) tercih edilmelidir.
- Alternatif tedaviler (akupunktur, düşük oksalatlı diyet gibi) önerilse de tedavideki yerleri net değildir.
VULVODİNİLİ HASTAYA YAKLAŞIM ALGORİTMASI
Vulvodinili hastaya yaklaşım aşağıdaki algoritmada gösterilmiştir.
Hukuk Görüşü
Bilgilendirilmiş Onam
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN
Sevgili Üyelerimiz,
Bu ayki yazımızda Yargıtay 13. Hukuk Dairesi’nin verdiği ve bundan sonra emsal niteliği taşıyacak olan karara ve kararın gerekçesi olan“hastanın aydınlatılması ilkesi” ne yer vermek istiyorum.
Yargıtay 13. Hukuk Dairesi, yerel mahkemenin hastasını bilgilendirmeyen doktora verdiği 125 Bin YTL tutarındaki tazminat kararını onadı.
Karar, sadece hastanın aydınlatılmaması gerekçe gösterilerek
Yargıtay’ın verdiği ilk karar ve bu yönüyle bundan sonra açılacak davalarda emsal teşkil edecek. Bu nedenle bu tarz bir dava tehlikesi ile karşılaşmamanız için, “hastanın aydınlatılması” konusunu enine boyuna işleme ihtiyacımız bulunmaktadır.
Hekimin verdiği hizmetin hukuka uygun olmasının temel şartı, hastanın verilen hizmette rızasının olmasıdır. Rızanın oluşabilmesi için de hastanın, neye rıza gösterdiğini bilmesi gerekmektedir.
Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 15. maddesinde, hastanın sağlık durumunu, kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahip olduğu belirtilmektedir.
Her ne kadar Hasta Hakları Yönetmeliği, aydınlatmanın sözlü veya yazılı olabileceğini belirtse de, aydınlatma anlaşılır bir dil kullanarak, tıbbi terimler kullanılmamaya çalışılarak, hastada şüphe ve tereddüte yer bırakmayacak şekilde, mutlaka yazılı şekilde ve müdahale öncesinde yapılmalı, hastanın aydınlatıldığına dair imzası (hastanın adı-soyadı yazdırılıp, tarih attırılmak suretiyle) alınmalıdır. Aydınlatmanın sözlü olarak yapılması halinde, konunun yargıya intikali durumunda, hekimin hastasını aydınlattığının ispatı çok zor olacaktır.
Her somut olayda, aydınlatma yükümlülüğünün kapsamı daralıp, genişleyebilmektedir. Aydınlatma yükümlülüğünün daralıp genişleyebileceği durumları ana hatları ile şu şekilde sıralayabiliriz:
Aydınlatma Kapsamının Genişlemesi:
1- Tehlikenin büyük olduğu müdahaleler.
2- Özellikle tedavi amacı taşımayan müdahaleler.
3- Müdahalenin acil olmaması.
4- Hastanın talebi.
5- Tedavide yeterince denenmemiş ve yeni tıbbi yöntemlerin kullanılması.
Aydınlatma Kapsamının Daralması:
- Müdahalenin aciliyet arz etmesi.
- Müdahalenin tehlikesinin az olması.
Aydınlatma yükümlülüğünün kapsamının belirlenmesinde bazı özel kanunlar dışında genel kural yoktur. Bu itibarla, hekim aydınlatmanın kapsamını her somut olaya göre belirlemeli, teşhis, tedavi, tedavi sonrası ortaya çıkabilecek durumlarla ilgili, hastanın kararını etkileyebilecek tüm bilgileri hastaya vermelidir. Aydınlatma yükümlülüğünün bizzat tedaviyi üstlenen hekim tarafından yerine getirilmesi gerekmektedir.
Hekimin aydınlatmadığı hastanın rızası geçersizdir. Bu durumda hekimin sorumlu tutulabilmesi için ayrıca bir kusurunun bulunması gerekmemektedir. Hekim hastasına doğru teşhis ve tedavi uyguladığı halde, hastasını aydınlatmadığı gerekçesiyle tazminat sorumluluğu ile karşı karşıya kalabilir. Bu itibarla hekimlerimizin bu konuya ayrı bir dikkat göstermeleri zaruridir.
Bundan sonra Yargıtay’ın son kararının sebepsiz zenginleşme aracı olarak kullanılmaması ümidiyle, sağlıklı ve mutlu günler dilerim.
Saygılarımla.
Av. Gözde BALCI DİNÇŞAHİN
|
